Introduction
Les principaux symptômes des hémorroïdes sont la présence de sang dans les selles, des douleurs anales, des démangeaisons et des écoulements, ce qui affecte considérablement la qualité de vie. Dans les cas graves, elles peuvent entraîner des hémorroïdes incarcérées et une anémie chronique due à la présence de sang dans les selles. Actuellement, le traitement conservateur repose principalement sur les médicaments, et une intervention chirurgicale est nécessaire dans les cas graves.
Le traitement endoscopique est une méthode de traitement récemment développée, plus adaptée aux hôpitaux de proximité. Nous allons aujourd'hui faire le point.
1. Diagnostic clinique, anatomie et traitement antérieur des hémorroïdes
Diagnostic des hémorroïdes
Le diagnostic des hémorroïdes repose principalement sur l'anamnèse, l'inspection, le toucher rectal et la coloscopie. Concernant les antécédents médicaux, il est nécessaire de comprendre les douleurs anales, la présence de sang dans les selles, l'écoulement hémorroïdaire et sa réinstallation, etc. L'inspection permet principalement de comprendre l'apparence des hémorroïdes, la présence éventuelle de fistules anales ou d'inflammations périanales, etc. Le toucher rectal permet quant à lui de déterminer la constriction de l'anus et la présence éventuelle d'induration. La coloscopie doit permettre de détecter d'autres maladies, telles que des tumeurs, une rectocolite hémorragique, etc., susceptibles de provoquer des saignements. Classification et grade des hémorroïdes
Il existe trois types d’hémorroïdes : les hémorroïdes internes, les hémorroïdes externes et les hémorroïdes mixtes.
Hémorroïdes : hémorroïdes internes, externes et mixtes
Les hémorroïdes peuvent être classées en stades I, II, III et IV. Leur classification repose sur la congestion, l'écoulement et la récidive des hémorroïdes.
Les indications du traitement endoscopique sont les hémorroïdes internes de grade I, II et III, tandis que les hémorroïdes internes de grade IV, les hémorroïdes externes et les hémorroïdes mixtes constituent des contre-indications au traitement endoscopique. La ligne de démarcation entre les traitements endoscopiques est la ligne dentée.
Anatomie des hémorroïdes
La ligne anale, la ligne pectorale, le coussinet anal et les hémorroïdes sont des concepts que les endoscopistes doivent connaître. L'identification endoscopique requiert une certaine expérience. La ligne pectorale est la jonction de l'épithélium pavimenteux anal et de l'épithélium cylindrique. La zone de transition entre la ligne anale et la ligne pectorale est recouverte par l'épithélium cylindrique, mais non innervée par le corps. Par conséquent, le traitement endoscopique repose sur la ligne pectorale. Le traitement endoscopique peut être réalisé à l'intérieur de la ligne pectorale, mais pas à l'extérieur.
Figure 1.Vue frontale de la ligne dentée sous l'endoscope. La flèche jaune pointe vers la ligne dentée annulaire dentelée, la flèche blanche vers la colonne anale et son réseau vasculaire longitudinal, et la flèche rouge vers la valve anale.
1A:image en lumière blanche;1B :Imagerie lumineuse à bande étroite
Figure 2Observation du lambeau anal (flèche rouge) et de l'extrémité inférieure de la colonne anale (flèche blanche) au microscope
Figure 3Observation de la papille anale au microscope (flèche jaune)
Figure 4.La ligne anale et la ligne pectinée ont été observées par endoscopie inversée. La flèche jaune pointe vers la ligne pectinée et la flèche noire vers la ligne anale.
Les concepts de papille anale et de colonne anale sont largement utilisés en chirurgie anorectale et ne seront pas répétés ici.
Le traitement classique des hémorroïdes :Il existe principalement des traitements conservateurs et chirurgicaux. Le traitement conservateur comprend l'application périanale de médicaments et les bains de siège, tandis que les interventions chirurgicales incluent principalement l'hémorroïdectomie et l'excision par agrafes (HPP). Le traitement chirurgical étant plus classique, son effet est relativement stable et le risque est faible. Le patient doit donc être hospitalisé pendant 3 à 5 jours.
2. Traitement endoscopique des hémorroïdes internes
La différence entre le traitement endoscopique des hémorroïdes internes et le traitement EGV :
Le traitement endoscopique des varices œsophago-gastriques cible les vaisseaux sanguins variqueux, tandis que le traitement des hémorroïdes internes cible non pas les simples vaisseaux sanguins, mais les hémorroïdes composées de vaisseaux sanguins et de tissu conjonctif. Le traitement des hémorroïdes vise à soulager les symptômes, à relever la papille anale qui descend et à éviter les complications telles que la sténose anale causée par la disparition des hémorroïdes (le principe de « tout éliminer » est propice à la sténose anale).
Objectif du traitement endoscopique : soulager ou éliminer les symptômes, et non éliminer les hémorroïdes.
Le traitement endoscopique comprendsclérothérapieetligature des bandes.
Pour le diagnostic et le traitement des hémorroïdes internes, une coloscopie est utilisée, et un gastroscope est recommandé pour le traitement. De plus, selon la situation de chaque hôpital, vous pouvez choisir un traitement ambulatoire ou hospitalier.
1Sclérothérapie (assistée par un capuchon transparent)
L'agent sclérosant est l'injection d'alcool laurique, et l'injection de mousse d'alcool laurique peut également être utilisée. Il est également nécessaire d'utiliser une injection sous-muqueuse de bleu de méthylène comme agent manquant pour comprendre le sens d'écoulement et la couverture de l'agent sclérosant.
Le capuchon transparent permet d'élargir le champ de vision. L'aiguille d'injection peut être choisie parmi les aiguilles d'injection muqueuse ordinaires. Sa longueur est généralement de 6 mm. Les médecins peu expérimentés doivent éviter les injections à aiguille longue, car elles sont sujettes aux injections ectopiques et profondes, et peuvent entraîner des abcès et une inflammation périanaux.
Le point d'injection est choisi au-dessus de la ligne pectorale, et l'aiguille est positionnée à la base de l'hémorroïde ciblée. L'aiguille est insérée à 30°-40° sous contrôle endoscopique direct (recto ou verso) et profondément enfoncée à la base de l'hémorroïde. Former un amas dur à la base de l'hémorroïde, retirer l'aiguille tout en injectant environ 0,5 à 2 ml, puis arrêter l'injection jusqu'à ce que l'hémorroïde devienne volumineuse et blanche. Après l'injection, observer la présence éventuelle de saignements au point d'injection.
La sclérothérapie endoscopique comprend l'injection en miroir frontal et l'injection en miroir inversé. En général, l'injection en miroir inversé est la méthode principale.
2 traitement par bandage
Généralement, on utilise un dispositif de ligature multi-anneaux, ne dépassant pas sept anneaux. La ligature est réalisée 1 à 3 cm au-dessus de la ligne pectorale, et débute généralement près de la ligne anale. Il peut s'agir d'une ligature vasculaire, muqueuse ou combinée. La ligature en miroir inversé est la principale méthode, généralement pratiquée une à deux fois, à environ un mois d'intervalle.
Traitement périopératoire : le jeûne n'est pas nécessaire après l'opération, il faut maintenir des selles lisses et éviter la position assise prolongée et les efforts physiques intenses. L'utilisation systématique d'antibiotiques n'est pas nécessaire.
3. La situation actuelle et les problèmes existants des hôpitaux de proximité
Par le passé, le traitement des hémorroïdes se déroulait principalement au service anorectal. Le traitement systémique au service anorectal comprend la médication conservatrice, les injections sclérosantes et la chirurgie.
Les endoscopistes gastro-intestinaux manquent d'expérience dans l'identification de l'anatomie périanale sous endoscopie, et les indications du traitement endoscopique sont limitées (seules les hémorroïdes internes peuvent être traitées). Une intervention chirurgicale est également nécessaire pour une guérison complète, ce qui est devenu un point délicat dans le développement du projet.
En théorie, le traitement endoscopique des hémorroïdes internes est particulièrement adapté aux hôpitaux primaires, mais en pratique, il ne l'est pas autant qu'on l'imagine.
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Date de publication : 11 juillet 2022