Introduction
Les principaux symptômes des hémorroïdes sont la présence de sang dans les selles, des douleurs anales, des démangeaisons et des pertes de sang, ce qui altère considérablement la qualité de vie. Dans les cas les plus graves, elles peuvent entraîner une incarcération et une anémie chronique due à la présence de sang dans les selles. Actuellement, le traitement conservateur repose principalement sur les médicaments, et la chirurgie est nécessaire dans les cas les plus sévères.
Le traitement endoscopique est une méthode thérapeutique récente, particulièrement adaptée aux hôpitaux de proximité. Nous allons aujourd'hui en faire le point.
1. Diagnostic clinique, anatomie et traitements antérieurs des hémorroïdes
Diagnostic des hémorroïdes
Le diagnostic des hémorroïdes repose principalement sur l'anamnèse, l'examen clinique, le toucher rectal et la coloscopie. L'anamnèse doit rechercher des douleurs anales, la présence de sang dans les selles, des écoulements hémorroïdaires et des récidives. L'examen clinique permet d'évaluer l'aspect des hémorroïdes, la présence d'une fistule anale ou d'une inflammation périanale, etc. Le toucher rectal permet d'évaluer la tonicité de l'anus et la présence d'indurations. La coloscopie permet de rechercher d'autres pathologies, telles que des tumeurs ou une rectocolite hémorragique, pouvant être à l'origine de saignements. Classification et gradation des hémorroïdes.
Il existe trois types d'hémorroïdes : les hémorroïdes internes, les hémorroïdes externes et les hémorroïdes mixtes.
Hémorroïdes : hémorroïdes internes, externes et mixtes
Les hémorroïdes peuvent être classées en grades I, II, III et IV. Cette classification repose sur le degré de congestion, l'abondance des écoulements hémorroïdaires et la récidive.
Les indications du traitement endoscopique concernent les hémorroïdes internes de grade I, II et III, tandis que les hémorroïdes internes de grade IV, les hémorroïdes externes et les hémorroïdes mixtes constituent des contre-indications. La limite entre les différentes indications de traitement endoscopique est la ligne pectinée.
Anatomie des hémorroïdes
La ligne anale, la ligne pectinée, le coussinet anal et les hémorroïdes sont des concepts que les endoscopistes doivent maîtriser. Leur identification endoscopique requiert une certaine expérience. La ligne pectinée correspond à la jonction entre l'épithélium malpighien anal et l'épithélium cylindrique. La zone de transition entre la ligne anale et la ligne pectinée est recouverte par l'épithélium cylindrique, mais n'est pas innervée. Par conséquent, le traitement endoscopique est guidé par la ligne pectinée. Il peut être réalisé à l'intérieur de cette ligne et ne peut être pratiqué en dehors.
Figure 1.Vue frontale de la ligne pectinée sous endoscope. La flèche jaune indique la ligne pectinée annulaire dentelée, la flèche blanche indique la colonne anale et son réseau vasculaire longitudinal, et la flèche rouge indique la valve anale.
1A :image en lumière blanche ;1B :Imagerie par lumière à bande étroite
Figure 2Observation au microscope du repli anal (flèche rouge) et de l'extrémité inférieure de la colonne anale (flèche blanche).
Figure 3Observation de la papille anale au microscope (flèche jaune)
Figure 4.La ligne anale et la ligne pectinée ont été observées par endoscopie inversée. La flèche jaune indique la ligne pectinée et la flèche noire, la ligne anale.
Les concepts de papille anale et de colonne anale sont largement utilisés en chirurgie anorectale et ne seront pas répétés ici.
Le traitement classique des hémorroïdes :Il existe principalement des traitements conservateurs et chirurgicaux. Les traitements conservateurs comprennent l'application périanale de médicaments et les bains de siège, tandis que les interventions chirurgicales consistent principalement en une hémorroïdectomie et une excision par agrafage (PPH). Le traitement chirurgical étant plus classique, son effet est relativement stable et le risque est faible ; une hospitalisation de 3 à 5 jours est généralement nécessaire.
2. Traitement endoscopique des hémorroïdes internes
Différence entre le traitement endoscopique des hémorroïdes internes et le traitement par EGV :
Le traitement endoscopique des varices œsogastriques vise les vaisseaux sanguins variqueux, tandis que le traitement des hémorroïdes internes cible non pas les simples vaisseaux sanguins, mais les hémorroïdes elles-mêmes, composées de vaisseaux sanguins et de tissu conjonctif. Le traitement des hémorroïdes vise à soulager les symptômes, à remonter le coussinet anal qui descend et à prévenir les complications telles que la sténose anale, qui peut survenir suite à la disparition des hémorroïdes (le principe de « tout éliminer » étant susceptible d'entraîner une sténose anale).
Objectif du traitement endoscopique : soulager ou éliminer les symptômes, et non éliminer les hémorroïdes.
Le traitement endoscopique comprendsclérothérapieetligature de bande.
Pour le diagnostic et le traitement des hémorroïdes internes, la coloscopie est utilisée pour l'examen, et la gastroscopie est recommandée pour le traitement. De plus, selon les modalités de chaque établissement, un traitement ambulatoire ou hospitalier peut être envisagé.
①Sclérothérapie (assistée par un capuchon transparent)
L'agent sclérosant est une injection d'alcool laurylique, également disponible sous forme de mousse. Il est également nécessaire d'effectuer une injection sous-muqueuse de bleu de méthylène comme agent de contraste afin d'évaluer la direction et la zone de couverture de l'agent sclérosant.
Le capuchon transparent sert à élargir le champ de vision. L'aiguille d'injection peut être choisie parmi les aiguilles pour injection muqueuse classiques. Généralement, sa longueur est de 6 mm. Les médecins moins expérimentés doivent éviter les injections avec des aiguilles longues, car elles augmentent le risque d'injection ectopique et profonde, et peuvent entraîner des abcès et une inflammation péri-anaux.
Le point d'injection est choisi au-dessus de la face orale de la ligne pectinée, et l'aiguille est positionnée à la base de l'hémorroïde cible. L'aiguille est insérée à un angle de 30° à 40° sous contrôle endoscopique direct (face ou face postérieure), et enfoncée profondément à la base de l'hémorroïde. Une fois l'hémorroïde durcie, un amas de produit se forme à sa base. L'injection, d'environ 0,5 à 2 ml, est intensifiée par retrait de l'aiguille, et interrompue lorsque l'hémorroïde devient volumineuse et blanchâtre. Après l'injection, un saignement est vérifié au point d'injection.
La sclérothérapie endoscopique comprend l'injection à l'aide d'un miroir frontal et l'injection à l'aide d'un miroir inversé. Généralement, l'injection à l'aide d'un miroir inversé est la méthode principale.
② Traitement par bandage
On utilise généralement un dispositif de ligature multi-anneaux, ne comportant pas plus de sept anneaux. La ligature est pratiquée 1 à 3 cm au-dessus de la ligne pectinée et débute généralement près de la ligne anale. Il peut s'agir d'une ligature vasculaire, muqueuse ou combinée. La ligature en miroir inversé est la méthode principale, généralement réalisée 1 à 2 fois, à environ un mois d'intervalle.
Soins périopératoires : le jeûne n’est pas nécessaire après l’opération. Veillez à avoir des selles régulières et évitez la position assise prolongée et les efforts physiques importants. L’administration systématique d’antibiotiques n’est pas requise.
3. La situation actuelle et les problèmes existants des hôpitaux de proximité
Auparavant, la prise en charge principale des hémorroïdes relevait du service d'anatomopathologie. Le traitement systémique proposé dans ce service comprenait les médicaments conservateurs, les injections sclérosantes et le traitement chirurgical.
Les endoscopistes digestifs manquent d'expérience dans l'identification de l'anatomie périanale par endoscopie, et les indications du traitement endoscopique sont limitées (seules les hémorroïdes internes peuvent être traitées). Une intervention chirurgicale est également nécessaire pour une guérison complète, ce qui constitue un obstacle majeur au développement du projet.
En théorie, le traitement endoscopique des hémorroïdes internes est particulièrement adapté aux hôpitaux de premier recours, mais en pratique, il ne l'est pas autant qu'on l'imagine.
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Date de publication : 11 juillet 2022