Traitement des calculs difficiles lors d'une CPRE

Après une cholécystectomie laparoscopique, la structure du canal cholédoque est anormale et celui-ci est tordu.CPRELors de l'opération, le fil guide est « facile à descendre mais pas facile à remonter » (il tombe accidentellement après avoir finalement été remonté), donc une fois le fil guide remonté, il faut le maintenir en place pour éviter qu'il ne se prolapsus et ne tombe hors du canal cholédoque.

Le syndrome de Mirizz est une anomalie anatomique souvent méconnue. Cas clinique : après une cholécystectomie laparoscopique, un patient présentait des calculs du canal cystique comprimant le cholédoque, à l’origine d’un syndrome de Mirizz. L’extraction des calculs s’est avérée impossible sous contrôle radiologique. Le problème a finalement été résolu après diagnostic et extraction sous contrôle visuel direct grâce à l’appareil eyeMAX.

·PourCPRELors de l'extraction des calculs biliaires chez les patients ayant subi une chirurgie gastrique de type Bi II, la difficulté réside dans l'accès au mamelon par l'endoscope. Cette étape peut parfois être longue (et exige une grande patience), et un mauvais maintien du guide peut entraîner son déplacement.

③ Autres situations

La présence d'un diverticule péripapillaire associé à des calculs biliaires est relativement fréquente. La difficulté de l'intervention réside alors dans le risque d'incision et d'expansion du mamelon. Ce risque est maximal pour les mamelons situés à l'intérieur du diverticule et moindre pour ceux situés à proximité.

Il est également nécessaire, à ce stade, d'évaluer le degré d'expansion. Le principe général de l'expansion est de minimiser les dommages nécessaires à l'extraction des calculs. Moins de dommages signifient moins de risques. De nos jours, l'expansion par ballonnet (CRE) du mamelon autour des diverticules est généralement utilisée pour éviter la stomie endoscopique.

Patients atteints de maladies hématologiques, présentant une insuffisance cardiopulmonaire et ne pouvant tolérerCPREou les personnes atteintes de maladies articulaires rachidiennes qui ne tolèrent pas une position ventrale gauche prolongée doivent faire l'objet d'une attention particulière et d'une évaluation lors de la manipulation de calculs rénaux difficiles.

02 La psychologie face aux « pierres difficiles »

Mauvaise mentalité face aux « pierres difficiles » : avidité et soif de succès, imprudence, mépris pré-opératoire, etc.

• L'avidité et l'amour des grandes réalisations

Face à des calculs biliaires, surtout lorsqu'ils sont multiples, notre désir est toujours de tous les éliminer. C'est une forme d'obsession, mais aussi une grande satisfaction.

En réalité, il est correct de considérer l'ensemble du calcul et sa pureté, mais privilégier la pureté à tout prix est trop idéaliste, ce qui est dangereux et peut engendrer de nombreuses complications. La prise en charge de calculs biliaires multiples doit être décidée au cas par cas, en fonction de la situation du patient. Dans certains cas particuliers, la pose ou le retrait du drain doit être effectué par étapes.

Lorsque l'extraction de gros calculs biliaires s'avère difficile, la dissolution temporaire d'une endoprothèse peut être envisagée. Il est fortement déconseillé de forcer l'extraction de gros calculs et d'exposer votre corps à un risque important.

·téméraire

Autrement dit, une intervention chirurgicale à l'aveugle, sans analyse ni recherche approfondies, conduit souvent à l'échec de l'extraction des calculs. Par conséquent, les cas de calculs biliaires doivent faire l'objet d'un examen complet avant l'intervention, et d'une évaluation objective (nécessitant la capacité deCPRE(Les médecins doivent interpréter les images), une prise de décision réfléchie et des plans d'urgence doivent être mis en place pour éviter une extraction de calculs inattendue.

LeCPRELe plan d'extraction des calculs rénaux doit être scientifique, objectif, exhaustif et susceptible de résister à l'analyse et à la réflexion. Nous devons respecter le principe de l'optimisation des bénéfices pour le patient et éviter toute approche arbitraire.

·mépris

Les petits calculs situés dans la partie inférieure du canal cholédoque passent souvent inaperçus. Cependant, s'ils rencontrent des obstacles au niveau de l'orifice inférieur du canal cholédoque, leur extraction devient très difficile.

CPRELe traitement des calculs biliaires présente de nombreuses variables et des risques élevés. Il est aussi difficile et risqué, voire plus, que…CPRETraitement des tumeurs des voies biliaires. Par conséquent, si vous ne prenez pas cette maladie à la légère, vous vous ménagerez une porte de sortie appropriée.

03Comment traiter les « pierres difficiles »

En cas de calculs difficiles, une évaluation complète du patient doit être réalisée, une expansion suffisante doit être effectuée,panier de récupération de pierresIl convient de sélectionner un lithotripteur, de le préparer et d'établir un plan de traitement préfabriqué.

En alternative, il convient d'évaluer les avantages et les inconvénients en fonction de l'état du patient avant de procéder.

·Ouverture du traitement

La taille de l'ouverture dépend de l'état du calcul cible et du canal cholédoque. Généralement, on pratique une petite incision associée à une dilatation importante (ou moyenne) pour élargir l'ouverture. Lors d'une sphinctérotomie endoscopique (SE), il est essentiel d'éviter une ouverture trop large à l'extérieur et trop étroite à l'intérieur.

Lorsqu'on manque d'expérience, il est facile de faire une incision « grande à l'extérieur mais petite à l'intérieur », c'est-à-dire que le mamelon paraît gros à l'extérieur, mais qu'il n'y a pas d'incision à l'intérieur. Cela compromettra l'extraction du calcul.

Lors de l'incision EST, il convient d'utiliser une technique d'incision lente et peu profonde afin d'éviter une incision en boucle. L'incision doit être réalisée aussi rapidement que possible. Le bistouri ne doit pas rester immobile pendant l'incision afin d'éviter toute interférence avec le mamelon et de prévenir une pancréatite.

·Traitement, évaluation de la section inférieure et exportation

La présence de calculs dans le cholédoque nécessite l'évaluation du segment inférieur et de l'orifice du cholédoque. Ces deux sites doivent être examinés. Leur évaluation combinée détermine le risque et la difficulté de l'incision du mamelon.

Lithotripsie d'urgence

Les calculs trop gros et trop durs et les calculs qui ne peuvent pas être dégainés doivent être traités avec un lithotripteur d'urgence (lithotripteur d'urgence).

Les calculs biliaires pigmentaires peuvent généralement être fragmentés, et la plupart des calculs de cholestérol plus durs peuvent également être traités de cette manière. Si le dispositif ne peut être libéré après son extraction et que le lithotripteur ne parvient pas à fragmenter les calculs, la situation devient critique. Dans ce cas, le recours à l'eyeMAX peut s'avérer nécessaire pour diagnostiquer et traiter directement les calculs.

Remarque : Ne pas utiliser la lithotripsie dans la partie inférieure et à la sortie du cholédoque. Ne pas utiliser la pleine capacité du lithotripteur pendant la lithotripsie ; laisser suffisamment d’espace. La lithotripsie en urgence est risquée. Lors d’une lithotripsie en urgence, l’axe final peut être différent de l’axe du cholédoque et la tension peut être trop importante pour provoquer une perforation.

• Stent pour dissoudre les calculs

Si le calcul est trop gros et difficile à extraire, on peut envisager la dissolution du calcul (pose d'un stent en plastique). Il est conseillé d'attendre que le calcul se réduise avant de l'extraire ; les chances de succès seront alors très élevées.

• Calculs intrahépatiques

Il est déconseillé aux jeunes médecins peu expérimentés de pratiquer le traitement endoscopique des calculs biliaires intrahépatiques. En effet, les calculs situés dans cette zone peuvent être impossibles à extraire ou, au contraire, être plus profonds et compromettre toute intervention ultérieure ; l’opération est donc très délicate et risquée.

• Calculs biliaires associés à un diverticule péripapillaire

Il est nécessaire d'évaluer le risque et les chances de succès de la dilatation. Le risque de perforation lors de la dilatation endoscopique étant relativement élevé, la méthode de dilatation par ballonnet est actuellement privilégiée. Le diamètre de dilatation doit être juste suffisant pour extraire le calcul. La dilatation doit être lente et progressive ; toute dilatation brutale est proscrite. La seringue se dilate de façon aléatoire. En cas de saignement après la dilatation, un traitement approprié est nécessaire.

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