Traitement des calculs difficiles de CPRE

·Après une chirurgie LC, la structure du canal biliaire est anormale et le canal biliaire est tordu. PendantCPREopération, le fil-guide est « facile à poser mais pas facile à mettre » (il tombe accidentellement après être finalement remonté), donc une fois le fil-guide mis en place, il doit être retenu pour éviter que le fil-guide ne prolapsus et ne tombe en dehors du canal biliaire.

Le syndrome de Mirrizz est une anomalie anatomique souvent négligée. Étude de cas : Après une chirurgie cystique, un patient présentant des calculs du canal cholédoque a comprimé le canal cholédoque, provoquant un syndrome de Mirrizz. Les calculs n'ont pas pu être retirés sous observation radiographique. Finalement, le problème a été résolu après diagnostic et retrait sous vision directe avec eyeMAX.

·PourCPREPour l'ablation d'un calcul biliaire chez les patients gastriques après une chirurgie Bi II, l'essentiel est d'atteindre le mamelon à travers l'endoscope. Il faut parfois beaucoup de temps (ce qui exige une bonne mentalité) pour atteindre le mamelon, et si le fil-guide n'est pas bien entretenu, il peut facilement se détacher.

③Autres situations

Le diverticule péripapillaire associé à des calculs biliaires est relativement fréquent. La difficulté de l'intervention à ce stade réside dans le risque d'incision et d'expansion du mamelon. Ce risque est plus élevé pour les mamelons situés à l'intérieur du diverticule, et plus faible pour les mamelons situés à proximité.

À ce stade, il est également nécessaire de comprendre le degré d'expansion. Le principe général de l'expansion est de minimiser les dommages nécessaires à l'élimination des calculs. Plus les dommages sont faibles, moins les risques sont importants. De nos jours, l'expansion par ballonnet (CRE) du mamelon autour des diverticules est généralement utilisée pour éviter l'EST.

Patients atteints de maladies hématologiques, de troubles de la fonction cardiopulmonaire qui ne tolèrent pasCPRE, ou des maladies des articulations de la colonne vertébrale qui ne peuvent pas tolérer un positionnement à long terme en décubitus ventral gauche doivent être pris en compte et évalués lorsqu'ils rencontrent des calculs difficiles.

02La psychologie face aux « pierres difficiles »

Mauvaise mentalité face aux « pierres difficiles » : cupidité et succès, imprudence, mépris préopératoire, etc.

·L'avidité et l'amour des grandes réalisations

Face à des calculs biliaires, surtout s'ils sont multiples, on cherche toujours à les éliminer tous. C'est une forme de cupidité, et une grande réussite.

En réalité, il est judicieux de prendre le tube entier et pur, mais prendre le tube pur à tout prix est trop « idéal », ce qui est dangereux et peut entraîner de nombreuses difficultés. La présence de calculs biliaires multiples doit être évaluée de manière approfondie en fonction de la situation du patient. Dans certains cas particuliers, la sonde ne doit être posée ou retirée que par lots.

Lorsque d'importants calculs biliaires sont temporairement difficiles à retirer, la dissolution du stent peut être envisagée. Ne forcez pas le retrait de calculs volumineux et ne vous mettez pas en danger.

·téméraire

Autrement dit, une intervention chirurgicale à l'aveugle, sans analyse ni recherche approfondies, conduit souvent à l'échec de l'élimination des calculs. Par conséquent, les cas de calculs biliaires doivent faire l'objet d'un examen complet avant l'intervention chirurgicale et d'une évaluation objective (nécessitant la capacité deCPRE(les médecins doivent lire les images), une prise de décision prudente et des plans d'urgence doivent être élaborés pour éviter l'élimination inattendue de calculs.

LeCPRELe plan d'extraction de calculs doit être scientifique, objectif, complet et résister à l'analyse et à la réflexion. Nous devons adhérer au principe de maximisation des bénéfices pour le patient et éviter toute décision arbitraire.

·mépris

Les petits calculs situés dans la partie inférieure du canal biliaire sont faciles à ignorer. Si ces calculs rencontrent des problèmes structurels dans la partie inférieure du canal biliaire et à son orifice de sortie, leur retrait sera très difficile.

CPRELe traitement des calculs biliaires comporte de nombreuses variables et des risques élevés. Il est aussi difficile et risqué, voire plus, queCPRETraitement des tumeurs des voies biliaires. Par conséquent, si vous ne le prenez pas à la légère, vous vous offrirez une issue de secours appropriée.

03Comment traiter les « pierres difficiles »

En cas de calculs difficiles, une évaluation complète du patient doit être effectuée, une expansion suffisante doit être effectuée, unpanier de récupération de pierresIl convient de sélectionner un lithotriteur, de préparer un plan préfabriqué et un plan de traitement.

En guise d’alternative, il convient d’évaluer les avantages et les inconvénients en fonction de l’état du patient avant de procéder.

·Traitement d'ouverture

La taille de l'ouverture dépend de l'état du calcul ciblé et de la voie biliaire. En général, une petite incision et une dilatation importante (moyenne) sont utilisées pour élargir l'ouverture. Lors de l'EST, il est nécessaire d'éviter une grande incision externe et une petite incision interne.

En cas d'inexpérience, il est facile de pratiquer une incision « grande à l'extérieur, mais petite à l'intérieur », c'est-à-dire que le mamelon paraît grand à l'extérieur, mais qu'il n'y a pas d'incision à l'intérieur. Cela entraînerait l'échec de l'extraction du calcul.

Lors de la réalisation d'une incision EST, il est recommandé d'utiliser une incision lente et peu profonde afin d'éviter une incision par fermeture éclair. L'incision doit être aussi rapide que chaque incision. Le couteau ne doit pas rester immobile pendant l'incision afin d'éviter toute interférence avec le mamelon et de provoquer une pancréatite.

·Évaluation du traitement de la section inférieure et exportation

Les calculs du canal cholédoque nécessitent une évaluation du segment inférieur et de la sortie du canal cholédoque. Les deux sites doivent être évalués. La combinaison des deux détermine le risque et la difficulté de l'incision du mamelon.

·Lithotripsie d'urgence

Les calculs trop gros et trop durs ainsi que les calculs qui ne peuvent pas être dégantés doivent être traités avec un lithotriteur d'urgence (lithotriteur d'urgence).

Les calculs biliaires pigmentaires peuvent être fragmentés, et la plupart des calculs de cholestérol plus durs peuvent également être dissous de cette manière. Si le dispositif ne peut pas être retiré après le retrait et que le lithotriteur ne parvient pas à fragmenter les calculs, la situation est réellement difficile. À ce stade, eyeMAX peut être nécessaire pour diagnostiquer et traiter directement les calculs.

Remarque : Ne pas utiliser la lithotritie dans la partie inférieure et à la sortie de la voie biliaire principale. Ne pas utiliser la lithotritie à pleine capacité pendant la lithotritie, mais laisser de la place. La lithotritie en urgence est risquée. Lors d'une lithotritie en urgence, l'axe terminal peut être incompatible avec l'axe de la voie biliaire principale, et la tension peut être trop importante pour provoquer une perforation.

·Stent dissolvant des calculs

Si le calcul est trop volumineux et difficile à retirer, vous pouvez envisager la dissolution du stent, c'est-à-dire la pose d'un stent en plastique. Attendez que le calcul régresse avant de le retirer ; les chances de succès seront alors très élevées.

·Calculs intrahépatiques

Il est préférable que les jeunes médecins peu expérimentés évitent le traitement endoscopique des calculs biliaires intrahépatiques. Comme les calculs de cette zone peuvent ne pas être piégés ou s'enfoncer plus profondément, empêchant ainsi toute intervention ultérieure, la voie est très dangereuse et étroite.

·Calculs des voies biliaires associés à un diverticule péripapillaire

Il est nécessaire d'évaluer le risque et les attentes en matière d'expansion. Le risque de perforation de l'EST étant relativement élevé, la méthode d'expansion par ballonnet est actuellement privilégiée. La taille de l'expansion doit être juste suffisante pour retirer le calcul. L'expansion doit être lente et progressive, sans expansion ni expansion violente. La seringue se dilate à volonté. En cas de saignement après dilatation, un traitement approprié est nécessaire.

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