Les pierres de canal biliaire sont divisées en pierres ordinaires et en pierres difficiles. Aujourd'hui, nous apprendrons principalement à éliminer les pierres de canal biliaire qui sont difficiles à effectuerERCP.
La «difficulté» des pierres difficiles est principalement due à la forme complexe, à l'emplacement anormal, à la difficulté et au risque d'élimination. Par rapport àERCPPour les tumeurs des canaux biliaires, le risque est équivalent ou même plus élevé. Lorsque vous rencontrez des difficultés quotidiennesERCPLe travail, nous devons équiper nos esprits de connaissances et laisser notre mentalité transformer nos compétences pour faire face aux défis.
01 Classification et pierres difficiles "
Des pierres difficiles peuvent être divisées en groupes de pierres, des groupes d'anomalies anatomiques, des groupes de maladies spéciaux et d'autres en fonction de leurs causes.
① groupe en pierre
Les principales comprennent d'énormes pierres de canaux biliaires, des pierres excessives (pierres de slam), des pierres intrahépatiques et des pierres impactées (compliquées par AOSC). Ce sont toutes des situations où il est difficile de retirer les pierres et de nécessiter un avertissement précoce.
· La pierre est particulièrement grande (diamètre> 1,5 cm). La première difficulté à éliminer la pierre est que la pierre ne peut pas être retirée ou cassée par les accessoires. La deuxième difficulté est que la pierre ne peut pas être retirée ou cassée après avoir été retirée. Le gravier d'urgence est nécessaire pour le moment.
· Les pierres exceptionnellement petites ne doivent pas être prises à la légère. Des pierres particulièrement petites peuvent facilement se déplacer ou courir dans le foie, et les petites pierres sont difficiles à trouver et à couvrir, ce qui les rend difficiles à traiter avec un traitement endoscopique.
· Pour les pierres communes remplies de canaux biliaires,ERCPL'ablation de la pierre prend trop de temps et est facile à s'incarcérer. La chirurgie est généralement nécessaire pour retirer les pierres.
Anomalies annatomiques
Les anomalies anatomiques comprennent la distorsion des canaux biliaires, le syndrome de Mirrizi et les anomalies structurelles dans le segment inférieur et la sortie du canal biliaire. Les diverticules péripapillaires sont également une anomalie anatomique courante.
· Après la chirurgie LC, la structure du canal biliaire est anormale et le canal biliaire est tordu. PendantERCPFonctionnement, le fil guide est "facile à déposer mais pas facile à mettre" (il tombe accidentellement après avoir finalement monté), donc une fois le fil guide installé, il doit être conservé pour empêcher le prolapsage du fil guide et tomber en dehors du canal biliaire.
· Le syndrome de Mirizz est une anomalie anatomique qui est facilement manquée et ignorée. Étude de cas: Après la chirurgie de LC, un patient avec des calculs de canaux kystiques a comprimé le canal biliaire commun, provoquant le syndrome de Mirrizz. Les pierres n'ont pas pu être supprimées sous observation des rayons X. En fin de compte, le problème a été résolu après le diagnostic et l'élimination sous vision directe avec Eyemax.
·PourERCPÉlimination des pierres de canal biliaire chez les patients gastriques après la chirurgie de BI II, la clé est d'atteindre le mamelon à travers la portée. Parfois, cela prend beaucoup de temps (ce qui nécessite une mentalité forte) pour atteindre le mamelon, et si le fil de guidage n'est pas bien maintenu, il peut facilement sortir.
③ autres situations
Le diverticule péripapillaire combiné avec des calculs de canaux biliaires est relativement courant. La difficulté de l'opération à ce moment est le risque d'incision et d'expansion du mamelon. Ce risque est le plus important pour les mamelons dans le diverticule, et le risque de mamelons près du diverticulum est plus petit.
Pour le moment, il est également nécessaire de saisir le degré d'expansion. Le principe général de l'expansion est de minimiser les dommages nécessaires pour éliminer les pierres. Des dommages plus petits signifient des risques plus petits. De nos jours, l'expansion du ballon (CRE) du mamelon autour des diverticules est généralement utilisée pour éviter l'EST.
Patients atteints de maladies hématologiques, fonction cardiopulmonaire qui ne peuvent pas tolérerERCPou les maladies conjointes de la colonne vertébrale qui ne peuvent pas tolérer le positionnement à long terme à gauche doivent être prêts à l'attention et évalués lors de la rencontre des pierres difficiles.M
02 La psychologie de la confrontation "des pierres difficiles"
Mauvaise mentalité face à des "pierres difficiles": cupidité et succès, imprudence, mépris préopératoire, etc.
· Grevéd et amour pour de grandes réalisations
Lorsque l'on fait face à des pierres de canaux biliaires, en particulier à celles avec plusieurs pierres, nous voulons toujours nous débarrasser de toutes les pierres. C'est une sorte de "cupidité" et un grand succès.
En fait, il est correct de prendre le tout et le pur, mais prendre le pur à tout prix est trop "idéal", ce qui est dangereux et apportera beaucoup de difficultés et de difficultés. Plusieurs pierres de canaux biliaires doivent être décidées de manière globale en fonction de la situation du patient. Dans des cas particuliers, le tube ne doit être placé ou retiré que par lots.
Lorsque d'énormes pierres de canaux biliaires sont difficiles à éliminer temporairement, la «dissolution du stent» peut être prise en compte. Ne forcez pas le retrait des grosses pierres et ne vous mettez pas dans une situation très dangereuse.
·téméraire
Autrement dit, le fonctionnement aveugle sans analyse et recherche complètes conduit souvent à une défaillance d'élimination des pierres. Par conséquent, les cas de pierres de canal biliaire doivent être pleinement examinées avant la chirurgie, objectivement évaluées (nécessitant la capacité deERCPMédecins à lire des images), une prise de décision minutieuse et des plans d'urgence devraient être faits pour empêcher l'enlèvement de pierre inattendu.
LeERCPLe plan d'extraction en pierre doit être scientifique, objectif, complet et capable de résister à l'analyse et à la considération. Nous devons adhérer au principe de maximisation des avantages du patient et de ne pas être arbitraire.
·mépris
Les petites pierres dans la partie inférieure du canal biliaire sont faciles à ignorer. Si les petites pierres rencontrent des problèmes structurels dans la partie inférieure du canal biliaire et de sa sortie, il sera très difficile de retirer la pierre.
ERCPLe traitement des pierres de canaux biliaires présente de nombreuses variables et risques élevés. Il est aussi difficile et risqué que ou même supérieur àERCPTraitement des tumeurs des canaux biliaires. Par conséquent, si vous ne le prenez pas à la légère, vous vous laisserez une voie d'évacuation appropriée.
03 Comment faire face aux "pierres difficiles"
Lorsque vous rencontrez des pierres difficiles, une évaluation complète du patient doit être effectuée, une expansion suffisante doit être effectuée, unpanier en pierredoit être sélectionné et un lithotripter préparé, et un plan préfabriqué et un plan de traitement doivent être conçus.
Comme alternative, les avantages et les inconvénients doivent être évalués en fonction de l'état du patient avant de procéder.
· Traitement d'ouverture
La taille de l'ouverture est basée sur l'état de la pierre cible et du canal biliaire. Généralement, une petite incision + une dilatation importante (moyenne) est utilisée pour étendre l'ouverture. Pendant EST, il est nécessaire d'éviter grand extérieur et petit à l'intérieur.
Lorsque vous êtes inexpérimenté, il est facile de faire une incision qui est "grande à l'extérieur mais petit à l'intérieur", c'est-à-dire que le mamelon a l'air grand à l'extérieur, mais il n'y a pas d'incision à l'intérieur. Cela entraînera l'échec de l'enlèvement de la pierre.
Lors de l'incision EST, "un arc peu profond et une incision lente" doivent être utilisés pour empêcher l'incision de la fermeture éclair. L'incision doit être aussi rapide que chaque incision. Le couteau ne doit pas «rester immobile» pendant l'incision pour prévenir les interférences du mamelon et provoquer une pancréatite. .
· Traitement d'évaluation de la section inférieure et de l'exportation
Les pierres de canaux biliaires communes nécessitent une évaluation du segment inférieur et de la sortie du canal biliaire commun. Les deux sites doivent être évalués. La combinaison des deux détermine le risque et la difficulté du processus d'incision des mamelons.
· Lithotripsie d'urgence
Des pierres et des pierres trop grandes et dures qui ne peuvent pas être dégradées doivent être traitées avec un lithotripter d'urgence (lithotripter d'urgence).
Les pierres de pigment biliaire peuvent essentiellement être brisées en morceaux, et la plupart des pierres de cholestérol plus dures peuvent également être résolues de cette manière. Si l'appareil ne peut pas être libéré après la récupération et que le lithotripter ne peut pas casser les pierres, c'est une véritable «difficulté». À l'heure actuelle, Eyemax peut être nécessaire pour diagnostiquer et traiter directement les pierres.
Remarque: N'utilisez pas la lithotripsie dans la section inférieure et la sortie du canal biliaire commun. N'utilisez pas la lithotripsy pleine pendant la lithotripsie, mais laissez de la place pour cela. La lithotripsie d'urgence est risquée. Pendant la lithotripsie d'urgence, l'axe d'extrémité peut être incompatible avec l'axe des canaux biliaires, et la tension peut être trop grande pour provoquer une perforation.
· Stent dissolvant la pierre
Si la pierre est trop grande et difficile à retirer, vous pouvez considérer la dissolution du stent - c'est-à-dire en plaçant un stent en plastique. Attendez que la pierre se rétrécit avant de retirer la pierre, puis les chances de succès seront très élevées.
· Stones intrahépatiques
Les jeunes médecins ayant peu d'expérience sont préférable de ne pas effectuer un traitement endoscopique des pierres de canaux biliaires intrahépatiques. Étant donné que les pierres de cette zone peuvent ne pas être piégées ou peuvent être plus profondes et empêcher un usine ultérieure, la route est très dangereuse et étroite.
· Pierres de canaux biliaires combinés avec un diverticule péripapillaire
Il est nécessaire d'évaluer le risque et l'attente d'expansion. Le risque de perforation EST est relativement élevé, donc actuellement la méthode d'expansion du ballon est essentiellement choisie. La taille d'expansion doit être juste suffisante pour éliminer la pierre. Le processus d'extension doit être lent et étape par étape, et aucune expansion ou expansion violente n'est autorisée. La seringue se développe à volonté. S'il y a des saignements après une dilatation, un traitement approprié est nécessaire.
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Heure du poste: juillet-26-2024