ESDLes opérations sont plus taboues lorsqu'elles sont effectuées de manière aléatoire ou arbitraire.
Différentes stratégies sont utilisées pour différentes parties. Les principales parties sont l'œsophage, l'estomac et le côlon-rectum. L'estomac est divisé en antre, région prépylorique, angle gastrique, fundus gastrique et grande courbure du corps gastrique. Le côlon-rectum est divisé en côlon et rectum. Parmi eux,ESD des lésions de la grande courbure de l'antreest une intervention de base, tandis que la dissection endoscopique sous-muqueuse (DES) des lésions de l'angle gastrique, du cardia et du côlon droit est plus difficile.
Le principe général consiste à tenir compte de la faible gravité et à commencer par la partie la plus difficile, puis à progresser vers la plus simple. L'incision et le décollement doivent débuter en position de faible gravité. Lors du décollement, il convient également de commencer par la partie la plus difficile. La dissection endoscopique de la sous-muqueuse œsophagienne (ESD) peut être réalisée par une incision de type poussée. La direction de l'incision et du décollement des lésions gastriques doit être planifiée à l'avance. Les lésions de l'angle gastrique, de la petite courbure du corps gastrique et de la région prépylorique peuvent être exposées par traction. La technique du tunnel et la technique de la poche font toutes deux partie de la stratégie ESD. Les techniques dérivées de l'ESD comprennent l'ESTD, l'EFTR, l'ESE, la POEM, etc. Ces techniques émergent naturellement une fois la maîtrise de l'ESD acquise. L'ESD constitue donc le fondement de la technique.
2. Détails du fonctionnement ESD
ESDLes détails de l'opération sont des détails qui relèvent de la stratégie globale.
Détails opérationnels
Les détails de l'opération comprennent le marquage, l'injection, le pelage, etc.
Il existe deux astuces : l’une consiste à contrôler la sélection au couteau sous vision directe (utiliser le moins possible la sélection au couteau à l’aveugle), et l’autre à traiter de manière contrôlée les frontières et les petites organisations.
Étiquetage et injection
Le marquage par électrocoagulation est utilisé pour repérer la lésion. Généralement, le contour de la lésion (à 2-5 mm de celle-ci) sert de repère. Le marquage peut être réalisé point par point ou en commençant par les zones les plus larges. L'intervalle entre deux points de marquage doit être inférieur à 5 mm et le marquage doit rester visible lorsque l'endoscope est proche du champ de vision.
Jusqu'au prochain point marqué. L'injection dépend des habitudes personnelles. Après injection dans la sous-muqueuse, retirer légèrement l'aiguille puis injecter à nouveau afin de soulever la lésion à une hauteur suffisante pour l'incision et le pelage ultérieurs.
Couper
L'incision, certaines parties sont coupées de loin vers près ou de près vers loin (coupe en poussant), selon les habitudes personnelles et les spécificités de la partie à couper. Il est également nécessaire de commencer par le point le plus bas. La coupe comprend une pré-coupe superficielle et une pré-coupe profonde. La pré-coupe doit être précise et suffisante. La profondeur de coupe doit être suffisante avant de pouvoir procéder à l'épluchage. Par exemple, en prenant le couteau et en créant une ouverture pour inciser la peau. Une fois cette ouverture ouverte,
L'ESD vise à obtenir une efficacité optimale. Cependant, en réalité, toutes les ESD ne peuvent pas pénétrer dans la fenêtre d'ange. De nombreuses lésions de petite taille et lésions spécifiques ne peuvent généralement pas y accéder. Dans ce cas, la réussite repose principalement sur la précision de l'intervention chirurgicale.
Décollement : Commencez par décoller la partie la plus difficile à manipuler. Pour décoller la sous-muqueuse, procédez des deux côtés vers le centre, en formant un V. La profondeur de la pré-incision périphérique doit être suffisante, sinon vous risquez de décoller au-delà des limites. Moins il reste de tissu, plus vous aurez de liberté de mouvement. Il est essentiel de bien contrôler le scalpel pour couper le tissu avec précision, surtout la dernière partie. Un manque de contrôle peut entraîner une incision excessive ou insuffisante.
Comment tenir le miroir
Il existe deux façons de tenir l'endoscope ESD, permettant toutes deux de contrôler le corps de l'endoscope, les molettes et les accessoires d'insertion/désinsertion. On distingue deux méthodes : « main gauche + accessoires » et « à deux ou quatre mains ». Le principe fondamental de la prise en main de l'endoscope est de maintenir le champ opératoire stable et contrôlable. Actuellement, la méthode à deux ou quatre mains offre une meilleure stabilité et est plus répandue. Seule une prise en main stable permet une exposition optimale des petits tissus et des lambeaux.
Seule une bonne technique de maintien du couteau, avec un miroir, permet un meilleur contrôle. La technique de la prise en main du couteau permet un meilleur contrôle de la direction, l'objectif étant d'éviter la couche musculaire et de couper le tissu cible. Lors de la réalisation d'uneESDLors d'une incision sous-muqueuse, il est nécessaire d'inciser au plus près du muscle. La profondeur de l'incision est suffisante pour faciliter l'arrêt du saignement. L'essentiel est de veiller à ce que l'incision ne soit ni trop profonde ni transfixiante ; la maîtrise de la technique de l'incision est alors primordiale.
Contrôle de la vision
Le contrôle de la direction se reflète également dans l'exposition et le contrôle du champ de vision. Outre la rotation de la molette et du corps de l'objectif, des capuchons transparents et des accessoires sont également utilisés pour révéler le champ de vision ou le tissu cible, notamment grâce à la très faible force appliquée pour révéler et soulever les petits tissus, ce qui entraîne une déformation tissulaire minime.
Contrôlez la distance du champ de vision. Ce n'est qu'en maintenant une distance appropriée que l'appareil peut être manipulé et contrôlé. Si le champ de vision est trop éloigné ou trop proche, la stabilité du scalpel sera compromise. Les mouvements subtils peuvent sembler imperceptibles, mais les tissus subissent une force de déformation intrinsèque. C'est pourquoi la dissection électrochirurgicale (DES) nécessite une distance et une déformation adéquates.
Les détails ci-dessus, la prise en main de l'objectif et le contrôle du champ de vision constituent l'essentiel du contenu deESD« Contrôle de l’objectif ».
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Date de publication : 14 juillet 2025