Les petits calculs urétéraux peuvent être traités de manière conservatrice ou par lithotripsie extracorporelle par ondes de choc, mais les calculs de gros diamètre, en particulier les calculs obstructifs, nécessitent une intervention chirurgicale précoce.
Du fait de leur localisation particulière, les calculs de l'uretère supérieur peuvent être inaccessibles à l'aide d'un urétéroscope rigide, et ils peuvent facilement migrer vers le bassinet rénal lors d'une lithotripsie. La néphrolithotomie percutanée augmente le risque d'hémorragie rénale lors de la création du canal.
L'avènement de l'urétéroscopie flexible a permis de résoudre efficacement les problèmes susmentionnés. Cette technique permet d'accéder à l'uretère et au bassinet par les voies naturelles. Sûre, efficace et peu invasive, elle entraîne moins de saignements et de douleurs pour le patient, et présente un taux élevé d'élimination des calculs résiduels. Elle est désormais devenue une méthode chirurgicale courante pour le traitement des calculs de l'uretère supérieur.
L'émergence degaine d'accès urétéralLa lithotripsie urétéroscopique flexible a été grandement simplifiée. Cependant, l'augmentation du nombre d'interventions a progressivement mis en évidence ses complications. La perforation et la sténose urétérales sont des complications fréquentes. Voici les trois principaux facteurs de risque de sténose et de perforation urétérales.
1. Évolution de la maladie, diamètre du calcul, impaction du calcul
Les patients atteints d'une forme plus ancienne de la maladie ont tendance à présenter des calculs plus volumineux, qui peuvent rester longtemps dans l'uretère et s'y incarcérer. Au niveau de l'impaction, les calculs compriment la muqueuse urétérale, entraînant une vascularisation locale insuffisante, une ischémie muqueuse, une inflammation et la formation de cicatrices, autant de facteurs étroitement liés à la formation d'un rétrécissement urétéral.
2. Lésion urétérale
L'urétéroscope flexible est facile à courber et une gaine d'accès urétéral doit être insérée avant la lithotripsie. L'insertion de cette gaine n'étant pas réalisée sous contrôle visuel direct, il est inévitable que la muqueuse urétérale soit lésée ou perforée en raison de la courbure de l'uretère ou du rétrécissement de sa lumière lors de l'insertion.
De plus, afin de soutenir l'uretère et de drainer le liquide de perfusion pour réduire la pression sur le bassinet, on utilise généralement une gaine de drainage passant par F12/14. Or, cette gaine peut comprimer directement la paroi urétérale. Si la technique du chirurgien est incompétente et que la durée de l'intervention est prolongée, la durée de compression de la paroi urétérale par la gaine sera accrue, augmentant ainsi le risque de lésions ischémiques de cette paroi.
3. Dommages causés par le laser à holmium
La fragmentation de la pierre par laser holmium repose principalement sur son effet photothermique. La pierre absorbe directement l'énergie du laser, ce qui entraîne une augmentation locale de sa température et, par conséquent, sa fragmentation. Bien que la profondeur de rayonnement thermique lors du concassage du gravier ne soit que de 0,5 à 1,0 mm, l'effet cumulatif dû au concassage continu est considérable.
Les points clés pour insérer legaine d'accès urétéralsont les suivantes :
1. On ressent une nette sensation de percée lors de l'insertion dans l'uretère, et la progression est fluide. Si l'insertion est difficile, vous pouvez faire osciller le fil guide d'avant en arrière pour vérifier sa bonne progression et déterminer si la gaine du canal avance dans la direction du fil guide. Si vous rencontrez une résistance importante, il est nécessaire d'ajuster la direction de la gaine.
La gaine du canal, correctement mise en place, est relativement fixe et ne se déplacera pas librement. Si la gaine du canal sort de manière visible, cela signifie qu'elle est enroulée dans la vessie et que le fil guide a fait protrusion hors de l'uretère et doit être repositionné ;
3. Les gaines du canal urétéral présentent des spécifications différentes. Les patients de sexe masculin utilisent généralement le modèle de 45 cm de long, tandis que les femmes ou les patients de sexe masculin de petite taille utilisent le modèle de 35 cm de long. Si la gaine du canal est insérée, elle ne peut franchir que l'orifice urétéral ou atteindre un niveau supérieur. Dans ce cas, les patients de sexe masculin peuvent également utiliser une gaine d'introduction de 35 cm, ou opter pour une gaine d'expansion fasciale de 14F, voire plus fine, afin d'éviter que l'urétéroscope flexible ne puisse remonter jusqu'au bassinet.
Ne pas insérer la gaine du canal en une seule étape. Laisser 10 cm au-delà de l'orifice urétral afin d'éviter toute lésion de la muqueuse urétérale ou du parenchyme rénal au niveau de la jonction pyélo-urétérale. Après l'insertion de l'endoscope flexible, la position de la gaine du canal peut être ajustée sous contrôle visuel direct.
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Date de publication : 11 septembre 2024