Dans le diagnostic et le traitement des maladies biliaires, le développement des techniques endoscopiques s'est toujours concentré sur les objectifs d'une plus grande précision, d'une moindre invasivité et d'une sécurité accrue. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), technique de référence pour le diagnostic et le traitement des maladies biliaires, est depuis longtemps largement acceptée pour son caractère non chirurgical et peu invasif. Cependant, face à des lésions biliaires complexes, une technique unique s'avère souvent insuffisante. C'est là que la cholangioscopie transhépatique percutanée (CTTP) devient un complément essentiel à la CPRE. Cette approche combinée, utilisant deux endoscopes, dépasse les limites des traitements traditionnels et offre aux patients une option diagnostique et thérapeutique entièrement nouvelle.
L'ERCP et la PTCS possèdent chacune leurs propres compétences uniques.
Pour saisir toute la puissance de l'utilisation combinée de ces deux endoscopes, il est essentiel de bien comprendre leurs capacités uniques. Bien que tous deux servent au diagnostic et au traitement des affections biliaires, ils emploient des méthodes distinctes, créant ainsi une complémentarité parfaite.
CPRE : une expertise endoscopique au service du tube digestif
La CPRE, ou cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, est une procédure complexe. Le médecin introduit un duodénoscope par la bouche, l'œsophage et l'estomac, jusqu'au duodénum descendant. Il repère ensuite les orifices intestinaux des canaux biliaire et pancréatique (la papille duodénale). Un cathéter est alors inséré par l'orifice de biopsie endoscopique. Après injection d'un produit de contraste, une radiographie ou une échographie est réalisée, permettant la visualisation des canaux biliaire et pancréatique.
Sur cette base,CPRECette technique permet également de réaliser diverses interventions thérapeutiques : dilatation des voies biliaires rétrécies à l’aide d’un ballonnet, ouverture des voies obstruées par la pose d’endoprothèses, extraction des calculs biliaires à l’aide d’un panier à calculs et prélèvement de tissus pathologiques pour analyse histologique par biopsie. Son principal avantage réside dans le fait qu’elle opère entièrement à travers la cavité biliaire naturelle, éliminant ainsi le besoin d’incisions superficielles. Ceci permet une récupération postopératoire rapide et une perturbation minimale pour le patient. Elle est particulièrement adaptée au traitement des pathologies des voies biliaires proches de l’intestin, telles que les calculs du cholédoque moyen et inférieur, les sténoses du cholédoque inférieur et les lésions de la jonction pancréato-biliaire.
Cependant, la CPRE présente aussi des « faiblesses » : si l’obstruction des voies biliaires est sévère et que la bile ne peut s’écouler correctement, le produit de contraste aura du mal à remplir la totalité des voies biliaires, ce qui affectera la précision du diagnostic ; pour les calculs des voies biliaires intrahépatiques (en particulier les calculs situés profondément dans le foie) et les sténoses des voies biliaires hautes (près du hile hépatique et au-dessus), l’efficacité du traitement est souvent fortement réduite car l’endoscope « ne peut pas atteindre » ou l’espace opératoire est limité.
PTCS : une technique percutanée pionnière qui ouvre la voie à travers la surface du foie
La cholangioscopie transhépatique percutanée (CTTP), ou cholangioscopie transhépatique percutanée, utilise une approche « de l’extérieur vers l’intérieur », contrairement à l’approche « de l’intérieur vers l’extérieur » de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). Sous contrôle échographique ou tomodensitométrique, le chirurgien ponctionne la peau du côté droit du thorax ou de l’abdomen du patient, traversant avec précision le tissu hépatique et accédant au canal cholédoque dilaté, créant ainsi un tunnel artificiel « peau-foie-canal cholédoque ». Un cholédocoscope est ensuite inséré par ce tunnel pour observer directement le canal cholédoque tout en réalisant simultanément des traitements tels que l’extraction de calculs, la lithotripsie, la dilatation de sténoses et la pose de stents.
L'atout majeur de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) réside dans sa capacité à atteindre directement les lésions des voies biliaires intrahépatiques. Elle est particulièrement efficace pour traiter les pathologies profondes difficiles d'accès par CPRE : par exemple, les calculs biliaires géants de plus de 2 cm de diamètre, les calculs multiples disséminés dans plusieurs branches des voies biliaires intrahépatiques, les sténoses biliaires hautes dues à des tumeurs ou à une inflammation, et les complications complexes telles que les sténoses anastomotiques et les fistules biliaires survenant après une chirurgie biliaire. De plus, lorsque les patients ne peuvent pas subir de CPRE, notamment en cas de malformation papillaire duodénale ou d'occlusion intestinale, la CPRE peut constituer une alternative, permettant un drainage rapide de la bile et la réduction de l'ictère, et offrant ainsi un délai pour la mise en place d'un traitement ultérieur.
Cependant, la PTCS n'est pas sans inconvénients : la ponction cutanée qu'elle implique peut entraîner des complications telles que des saignements, des fuites biliaires et des infections. La durée de la convalescence est légèrement supérieure à celle de la CPRE, et la précision de la ponction et du guidage par imagerie est extrêmement élevée.
Une combinaison puissante : la logique du « fonctionnement synergique » avec la combinaison à double portée
Lorsque les avantages endovasculaires de la CPRE rencontrent les avantages percutanés de la PTC, ces deux techniques ne se limitent plus à une seule approche, mais forment un cadre diagnostique et thérapeutique qui agit à la fois de l'intérieur et de l'extérieur du corps. Cette combinaison ne se résume pas à une simple addition de technologies, mais plutôt à un plan personnalisé « 1+1>2 » adapté à l'état du patient. Elle repose principalement sur deux modèles : l'approche combinée séquentielle et l'approche combinée simultanée.
Combinaison séquentielle : « Ouvrir d’abord la voie, puis traitement précis »
Il s'agit de l'approche combinée la plus courante, suivant généralement le principe « drainage d'abord, traitement ensuite ». Par exemple, chez les patients atteints d'ictère obstructif sévère dû à des calculs biliaires intrahépatiques, la première étape consiste à créer un canal de drainage biliaire par ponction transhépatique percutanée (PTCS) afin d'évacuer la bile accumulée, de soulager la pression hépatique, de réduire le risque d'infection et de rétablir progressivement la fonction hépatique et l'état général du patient. Une fois l'état du patient stabilisé, une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est alors réalisée par voie intestinale pour extraire les calculs du cholédoque distal, traiter les lésions de la papille duodénale et dilater davantage la sténose biliaire à l'aide d'un ballonnet ou d'une endoprothèse.
À l'inverse, si un patient subit une CPRE et qu'on découvre des calculs hépatiques résiduels ou une sténose serrée non traitable, la PTCS peut être utilisée ultérieurement pour finaliser le traitement. Ce modèle présente l'avantage d'une approche progressive avec des risques maîtrisables, ce qui le rend particulièrement adapté aux patients présentant des pathologies complexes et des antécédents médicaux.
Fonctionnement combiné simultané : « Fonctionnement simultané à double portée,
Solution unique
Chez les patients présentant un diagnostic précis et une bonne tolérance physique, les médecins peuvent opter pour une procédure combinée simultanée. Au cours de la même intervention, les équipes d'ERCP et de PTCS collaborent. Le chirurgien réalisant l'ERCP utilise l'endoscope par voie intestinale, dilatant la papille duodénale et y insérant un guide. Le chirurgien réalisant la PTCS, guidé par imagerie, ponctionne le foie et utilise le cholédocoscopie pour localiser le guide placé lors de l'ERCP, assurant ainsi un alignement précis des canaux interne et externe. Les deux équipes collaborent ensuite pour réaliser la lithotripsie, l'extraction des calculs et la pose d'une endoprothèse.
Le principal avantage de ce modèle réside dans sa capacité à traiter plusieurs problèmes en une seule intervention, évitant ainsi le recours à de multiples anesthésies et chirurgies et raccourcissant considérablement la durée du traitement. Par exemple, chez les patients présentant à la fois des calculs des voies biliaires intrahépatiques et des calculs de la voie biliaire principale, la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) peut être utilisée simultanément pour éliminer les calculs intrahépatiques et la CPRE pour traiter les calculs de la voie biliaire principale, évitant ainsi aux patients de subir plusieurs anesthésies et interventions chirurgicales et améliorant significativement l'efficacité du traitement.
Scénario applicable : Quels patients nécessitent une combinaison à double endoscope ?
Toutes les pathologies biliaires ne nécessitent pas l'imagerie combinée par double endoscopie. Cette technique est principalement indiquée pour les cas complexes ne pouvant être traités par une seule méthode, notamment les suivants :
Calculs biliaires complexes : il s’agit de la principale indication de la tomodensitométrie (TDM) combinée à deux endoscopes. Par exemple, chez les patients présentant à la fois des calculs des voies biliaires intrahépatiques (en particulier ceux situés dans des zones reculées comme le lobe latéral gauche ou le lobe postérieur droit du foie) et des calculs du cholédoque ; chez les patients présentant des calculs durs de plus de 2 cm de diamètre qui ne peuvent être extraits par CPRE seule ; et chez les patients présentant des calculs logés dans des voies biliaires rétrécies, empêchant le passage des instruments de CPRE. Grâce à la TDM combinée à deux endoscopes, la TDM fragmente les gros calculs et élimine les calculs ramifiés à l’intérieur du foie, tandis que la CPRE libère les voies biliaires inférieures de l’intestin afin d’éliminer les calculs résiduels, permettant ainsi une élimination complète des calculs.
Sténoses biliaires hautes : Lorsque les sténoses biliaires sont situées au-dessus du hile hépatique (à la confluence des canaux hépatiques gauche et droit), l’accès est difficile pour les endoscopes de CPRE, ce qui complique l’évaluation précise de la gravité et de la cause de la sténose. Dans ces cas, la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) permet une visualisation directe de la sténose par voie intrahépatique, autorisant des biopsies pour confirmer la nature de la lésion (inflammation ou tumeur, par exemple) tout en réalisant simultanément une dilatation par ballonnet ou la pose d’une endoprothèse. La CPRE, quant à elle, permet la mise en place d’une endoprothèse en aval, servant de relais à l’endoprothèse de CPRE et assurant ainsi un drainage optimal de l’ensemble du canal cholédoque.
Complications postopératoires de la chirurgie biliaire : une sténose anastomotique, une fistule biliaire et des calculs résiduels peuvent survenir après une chirurgie biliaire. En cas d’adhérences intestinales sévères et d’impossibilité de réaliser une CPRE, une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) peut être utilisée pour le drainage et le traitement. Si la sténose anastomotique est haute et que la CPRE ne permet pas une dilatation complète, une CPRE associée à une dilatation bilatérale peut améliorer le taux de succès du traitement.
Patients ne pouvant supporter une intervention chirurgicale unique : par exemple, les patients âgés ou ceux atteints de maladies cardiopulmonaires graves ne peuvent supporter une intervention chirurgicale unique et longue. L’utilisation de deux miroirs permet de scinder l’opération complexe en deux étapes « minimale invasive », réduisant ainsi les risques chirurgicaux et la pénibilité du patient.
Perspectives d'avenir : « Orientation de la mise à niveau » de la combinaison à double portée
Grâce aux progrès technologiques, l'association de la CPRE et de la cholangiopancréatographie transhépatique percutanée (CPTP) continue d'évoluer. D'une part, les avancées en imagerie permettent des ponctions et des interventions plus précises. Par exemple, l'association de l'échoendoscopie peropératoire (EUS) et de la CPTP permet de visualiser en temps réel la structure interne des voies biliaires, réduisant ainsi les complications liées à la ponction. D'autre part, les innovations instrumentales rendent le traitement plus efficace. Ainsi, les cholédocoscopes flexibles, les sondes de lithotripsie plus résistantes et les stents biorésorbables permettent l'utilisation de deux endoscopes pour traiter des lésions plus complexes.
Par ailleurs, la technique combinée à double endoscope assistée par robot (Robot-Assisted Dual Scope Combined) représente une nouvelle voie de recherche : grâce à l’utilisation de systèmes robotisés pour contrôler les endoscopes et les instruments de ponction, les médecins peuvent réaliser des interventions délicates dans un environnement plus confortable, améliorant ainsi la précision et la sécurité chirurgicales. À l’avenir, avec le développement de la collaboration multidisciplinaire (RCP), la CPRE et la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) seront davantage intégrées à la laparoscopie et aux thérapies interventionnelles, offrant ainsi aux patients atteints de maladies biliaires des options de diagnostic et de traitement plus personnalisées et de meilleure qualité.
L'association de la CPRE et de la PTCS (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) repousse les limites d'une approche unique pour le diagnostic et le traitement des maladies biliaires, permettant de traiter de nombreuses pathologies complexes grâce à une méthode mini-invasive et précise. La collaboration de ce duo de choc témoigne non seulement des progrès de la technologie médicale, mais incarne également une approche centrée sur le patient. Elle transforme ce qui nécessitait autrefois une laparotomie majeure en traitements mini-invasifs, moins traumatiques et permettant une récupération plus rapide, offrant ainsi à un plus grand nombre de patients la possibilité de vaincre leur maladie et de préserver une meilleure qualité de vie. Nous sommes convaincus qu'avec la poursuite des avancées technologiques, cette association de deux endoscopes ouvrira de nouvelles perspectives et offrira des possibilités inédites pour le diagnostic et le traitement des maladies biliaires.
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Date de publication : 14 novembre 2025