Accessoires pour CPRE - Panier d'extraction de calculs
Le panier d'extraction de calculs est un accessoire couramment utilisé lors des CPRE. Pour la plupart des médecins débutants en CPRE, le panier reste souvent perçu comme un simple outil pour extraire les calculs, insuffisant pour faire face à la complexité de la situation. Aujourd'hui, je vais synthétiser et étudier les connaissances relatives aux paniers d'extraction de calculs utilisés en CPRE, en m'appuyant sur les informations que j'ai consultées.
Classification générale
Le panier d'extraction de calculs se divise en trois catégories : panier à guidage par fil-guide, panier sans fil-guide et panier d'extraction intégré. Parmi ces derniers, on trouve les paniers d'extraction-fragmentation classiques de Micro-Tech et les paniers d'extraction-fragmentation à changement rapide (RX) de Boston Scientific. Le coût plus élevé des paniers d'extraction-fragmentation et des paniers à changement rapide peut inciter certains services et chirurgiens à en réduire l'utilisation. Cependant, indépendamment du coût de leur abandon, la plupart des chirurgiens privilégient l'utilisation du panier (avec fil-guide) pour la fragmentation, notamment pour les calculs biliaires de taille moyenne.
Selon leur forme, les paniers se classent en trois catégories : hexagonaux, losanges et spirales. Les paniers losanges, Dormia et spirales sont les plus courants. Chaque type de panier présente ses propres avantages et inconvénients ; le choix doit donc être fait en fonction des besoins et des habitudes de chacun.
Grâce à leur forme en losange et à leur structure flexible (extrémité avant élargie et extrémité arrière resserrée), les paniers Dormia facilitent la récupération des pierres. Si une pierre, trop grosse pour être extraite, reste coincée, le panier se libère en douceur, évitant ainsi tout accident.
Panier « diamant » ordinaire
Les paniers hexagonaux ou en forme de losange classiques sont relativement rares et généralement réservés aux concasseurs de pierres. Le panier en forme de losange, plus spacieux, favorise l'échappement des petites pierres. Le panier en spirale, facile à installer mais difficile à retirer, nécessite une parfaite connaissance des caractéristiques de la pierre et une estimation précise des opérations afin d'éviter au maximum les blocages.
panier en spirale
Le panier à changement rapide, intégré au système de broyage, est utilisé lors de l'extraction des calculs de grande taille, ce qui permet de réduire la durée de l'intervention et d'améliorer le taux de réussite du broyage. De plus, si le panier doit être utilisé pour l'imagerie, le produit de contraste peut être pré-rincé et évacué avant son introduction dans le canal cholédoque.
Deuxièmement, le processus de production
La structure principale du panier à pierres se compose d'un noyau, d'une enveloppe extérieure et d'une poignée. Le noyau est constitué d'un fil d'acier tressé (alliage titane-nickel) et d'un fil de traction (acier inoxydable médical 304). Le fil d'acier tressé, semblable à celui d'un collet, permet de saisir la cible, d'éviter qu'elle ne glisse et de maintenir une tension élevée, tout en étant très résistant. Le fil de traction est un fil médical spécial, très résistant et tenace ; je n'entrerai donc pas dans les détails ici.
Le point essentiel à aborder concerne la structure de soudure entre le fil de traction et le fil du panier, ainsi qu'entre le fil du panier et la tête métallique de celui-ci. Plus précisément, le point de soudure entre le fil de traction et le fil du panier est primordial. De par sa conception, ce procédé de soudure exige une grande rigueur. Un panier de qualité médiocre risque non seulement de ne pas parvenir à broyer le calcul, mais aussi de provoquer la rupture du point de soudure entre le fil de traction et le fil du panier lors du broyage, après l'extraction du calcul. Il en résulterait que le panier et le calcul resteraient bloqués dans le canal cholédoque, rendant leur extraction ultérieure difficile (généralement possible avec un second panier) et pouvant même nécessiter une intervention chirurgicale.
La mauvaise qualité de la soudure entre le fil et la tête métallique de nombreux paniers ordinaires peut facilement entraîner leur rupture. Cependant, les paniers de Boston Scientific bénéficient d'une conception plus soignée, intégrant un mécanisme de sécurité. Ainsi, même si les calculs résistent à la compression sous haute pression, le panier, en les retenant fermement, protège la tête métallique à son extrémité avant, assurant ainsi la solidité de la liaison entre le fil du panier et le fil de traction. Ce système garantit l'intégrité du panier et évite que des calculs ne restent coincés dans le canal cholédoque.
Je ne détaillerai pas ici le tube de gaine extérieure ni la poignée. De plus, les concasseurs de pierres varient selon les fabricants, et j'aurai l'occasion d'en apprendre davantage ultérieurement.
Comment utiliser
L'extraction de calculs biliaires incarcérés est plus complexe. Cela peut être dû à une sous-estimation par le chirurgien de l'état du patient et des facteurs associés, ou à une caractéristique intrinsèque des calculs. Dans tous les cas, il est essentiel de savoir comment prévenir l'incarcération, puis de connaître la conduite à tenir en cas d'incarcération.
Pour éviter l'incarcération du panier, un ballonnet cylindrique doit être utilisé pour dilater l'orifice du mamelon avant l'extraction du calcul. D'autres méthodes permettent de retirer le panier incarcéré : l'utilisation d'un deuxième panier (procédure « panier contre panier ») et l'extraction chirurgicale. Un article récent rapporte également que la moitié (2 ou 3) des fils peuvent être cautérisés à l'aide d'un plasma anesthésique à coagulation au gaz (APC) pour les rompre et libérer le panier incarcéré.
Quatrièmement, le traitement de l'incarcération dans les paniers de pierre
L'utilisation du panier comprend principalement le choix du panier et des deux éléments qui serviront à extraire le calcul. Le choix du panier dépend surtout de sa forme, de son diamètre et de la nécessité ou non d'une lithotripsie d'urgence (généralement disponible en routine dans les centres d'endoscopie).
Actuellement, le panier « diamant », c'est-à-dire le panier Dormia, est couramment utilisé. Dans les recommandations relatives à la CPRE, ce type de panier est clairement mentionné dans la section concernant l'extraction des calculs de la voie biliaire principale. Il présente un taux de réussite élevé et est facile à retirer. Il constitue le choix de première intention pour la plupart des extractions de calculs. Le diamètre du panier doit être choisi en fonction de la taille du calcul. Il est difficile de s'étendre sur le choix des marques ; veuillez choisir selon vos préférences personnelles.
Techniques d'extraction des calculs : Le panier est placé au-dessus du calcul, et celui-ci est examiné sous contrôle angiographique. Bien entendu, une sphinctérotomie endoscopique (EST) ou une cholangiographie percutanée endoscopique (EPBD) doit être réalisée en fonction de la taille du calcul avant son extraction. En cas de lésion ou de rétrécissement du canal cholédoque, l'espace peut être insuffisant pour déployer le panier. L'extraction doit alors être adaptée à chaque situation. Il est même possible d'acheminer le calcul vers un canal cholédoque plus large afin de faciliter son extraction ultérieure. Concernant les calculs du hile biliaire, il est important de noter qu'ils sont refoulés dans le foie et ne peuvent être extraits lors du retrait du panier ou de la réalisation de l'examen.
Deux conditions sont nécessaires pour extraire les calculs du panier : d'une part, il doit y avoir suffisamment d'espace au-dessus ou à côté du calcul pour permettre l'ouverture du panier ; d'autre part, il faut éviter d'extraire des calculs trop volumineux, car même avec le panier complètement ouvert, ils ne peuvent être retirés. Nous avons également rencontré des calculs de 3 cm extraits par lithotripsie endoscopique, ce qui implique systématiquement une lithotripsie. Cependant, cette procédure reste relativement risquée et requiert l'intervention d'un chirurgien expérimenté.
Date de publication : 13 mai 2022