Traitement endoscopique des tumeurs sous-muqueuses du tube digestif: 3 points majeurs résumés dans un article

Les tumeurs sous-muqueuses (SMT) du tractus gastro-intestinal sont des lésions élevées provenant de la muscula muqueuse, de la sous-muqueuse ou de la muscularis propria, et peuvent également être des lésions extratuminales. Avec le développement de la technologie médicale, les options traditionnelles de traitement chirurgical sont progressivement entrées dans l'ère du traitement mini-invasif, comme LChirurgie aparoscopique et chirurgie robotique. Cependant, dans la pratique clinique, on peut constater que la "chirurgie" ne convient pas à tous les patients. Ces dernières années, la valeur du traitement endoscopique a progressivement reçu l'attention. La dernière version du consensus d'experts chinois sur le diagnostic endoscopique et le traitement de SMT a été publiée. Cet article apprendra brièvement les connaissances pertinentes.

1. SMT CHARACTE EPIDEMritics

(1) L'incidence de SMT est inégal dans diverses parties du tube digestif, et l'estomac est le site le plus courant pour SMT.

L'incidence de VariouLes parties S du tube digestif sont inégales, le tube digestif supérieur étant plus courant. Parmi ceux-ci, 2/3 se produisent dans l'estomac, suivis de l'œsophage, du duodénum et du côlon.

(2) l'histopathologiqueL Les types de SMT sont complexes, mais la plupart des SMT sont des lésions bénignes, et seules quelques-unes sont malignes.

A.Smt ne comprend pasDes lésions néoplasiques N-telles que le tissu pancréatique ectopique et les lésions néoplasiques.

B.Among la lésion néoplasiqueS, les léiomyomes gastro-intestinaux, les lipomes, les adénomes de Brucella, les tumeurs à cellules de granulosa, les schwannomes et les tumeurs de glomus sont pour la plupart bénins, et moins de 15% peuvent apparaître car les tissus apprennent le mal.

C. Stroma d'égalLes tumeurs L (GIST) et les tumeurs neuroendocrines (NET) dans SMT sont des tumeurs avec un certain potentiel malin, mais cela dépend de sa taille, de sa localisation et de son type.

D.La emplacement de SMT est liéà la classification pathologique: a. Les léiomyomes sont un type pathologique commun de SMT dans l'œsophage, représentant 60% à 80% des SMT œsophagiens, et sont plus susceptibles de se produire dans les segments moyens et inférieurs de l'œsophage; B.Les types pathologiques de SMT gastrique sont relativement complexes, avec Gist, LeiomyoMA et le pancréas ectopique étant les plus courants. Parmi les SMT gastriques, l'essentiel se trouve le plus souvent dans le fond et le corps de l'estomac, le léiomyome est généralement situé dans le cardia et la partie supérieure du corps, et le pancréas ectopique et le pancréas ectopique sont les plus courants. Les lipomes sont plus courants dans l'antre gastrique; c. Les lipomes et les kystes sont plus courants dans les parties descendantes et bulbeuses du duodénum; d. Dans le SMT du tractus gastro-intestinal inférieur, les lipomes sont prédominants dans le côlon, tandis que les filets sont prédominants dans le rectum.

(3) Utilisez CT et IRM pour noter, traiter et évaluer les tumeurs. Pour les SMT qui sont soupçonnés d'être potentiellement malignes ou d'avoir de grandes tumeurs (longtempsDiamètre> 2 cm), CT et IRM sont recommandés.

D'autres méthodes d'imagerie, y compris CT et IRM, sont également d'une grande importance pour le diagnostic de SMT. Ils peuvent afficher directement l'emplacement de l'occurrence tumorale, du modèle de croissance, de la taille des lésions, de la forme, de la présence ou de l'absence de lobulation, de densité, d'homogénéité, de degré d'amélioration et de contour limite, etc., et peuvent trouver si et le degré d'épaisseurEning de la paroi gastro-intestinale. Plus important encore, ces examens d'imagerie peuvent détecter s'il existe une invasion de structures adjacentes de la lésion et s'il y a des métastases dans le péritoine environnant, les ganglions lymphatiques et d'autres organes. Ils sont la principale méthode de classement clinique, de traitement et d'évaluation du pronostic des tumeurs.

(4) l'échantillonnage des tissus n'est pas recoMmended pour les SMT bénins qui peuvent être diagnostiqués par une endoscopie conventionnelle combinée à l'EUS, telles que les lipomes, les kystes et le pancréas ectopique.

Pour les lésions soupçonnées d'être malignes ou lorsque l'endoscopie conventionnelle combinée à l'EUS ne peut pas évaluer les lésions bénignes ou malignes, l'aspiration / biopsie à l'aiguille fine guidée par l'EUS peut être utilisée (échographie endoscopique guidée par la rampe NAspiration / biopsie EEDLE, EUS-FNA / FNB), biopsie d'incision muqueuse (biopsie assistée par mucosaliciscision, MIAB), etc. Effectuer un échantillonnage de biopsie pour une évaluation pathologique préopératoire. Compte tenu des limites de l'EUS-FNA et de l'impact ultérieur sur la résection endoscopique, pour ceux qui sont éligibles à la chirurgie endoscopique, sur la prémisse de s'assurer que la tumeur peut être complètement réséquée, les unités avec une technologie de traitement endoscopique mature peuvent être traitées par l'expérience de l'endoscopiste effectue une résection endoscopique directement sans obtenir un diagnostic pathologique préopératoire.

Toute méthode d'obtention d'échantillons pathologiques avant la chirurgie est invasif et endommagera la muqueuse ou provoquera l'adhésion au tissu sous-muqueux, augmentant ainsi la difficulté de la chirurgie et éventuellement augmenter les risques de saignement, perforation et diffusion tumorale. Par conséquent, la biopsie préopératoire n'est pas nécessairement nécessaire. Nécessaire, en particulier pour les SMT qui peuvent être diagnostiqués par une endoscopie conventionnelle combinée à l'EUS, comme les lipomes, les kystes et le pancréas ectopique, aucun échantillonnage tissulaire n'est nécessaire.

2. Treat endoscopique SMTnt

(1) Principes de traitement

Les lésions qui n'ont pas de métastase ganglionnaire ou un risque très faible de métastase ganglionnaire, peuvent être complètement réséquées à l'aide de techniques endoscopiques et ont un faible risque de résidu et de récidive conviennent à la résection endoscopique si un traitement est nécessaire. L'élimination complète de la tumeur minimise la tumeur résiduelle et le risque de récidive. LeLe principe du traitement sans tumeur doit être suivi pendant la résection endoscopique, et l'intégrité de la capsule tumorale doit être assurée pendant la résection.

(2) indications

I.Tumors avec un potentiel malin soupçonné par un examen préopératoire ou confirmé par la pathologie de la biopsie, en particulier ceux soupçonnés de GIST avec une évaluation préopératoire d'une longueur tumorale de ≤2 cm et d'un faible risque de récidive et de métastases, et avec la possibilité d'une résection complète, peut être réséqué en endoscopie; Pour les tumeurs de long diamètre pour un GIST à faible risque soupçonné> 2 cm, si des ganglions lymphatiques ou des métastases éloignés ont été exclus de l'évaluation préopératoire, sur la prémisse de s'assurer que la tumeur peut être complètement réséquée, une chirurgie endoscopique peut être effectuée par des endoscopistes expérimentés dans une unité avec une technologie de traitement endoscopique mature. résection.

ii Symptomatique (par exemple, saignement, obstruction) SMT.

iii.patients dont les tumeurs sont soupçonnées d'être bénignes par examen préopératoire ou confirmées par pathologie, mais ne peuvent pas être suivies régulièrement ou dont les tumeurs agrandissent dans un court laps de temps pendant la période de suivi et qui ont un fort désirE pour le traitement endoscopique.

(3) contre-indications

je. Identifier les lésions qui m'ontTasté en ganglions lymphatiques ou en sites distants.

ii Pour un peu de SMT avec une lymphe clairenodeou des métastases distantes, une biopsie en vrac est nécessaire pour obtenir une pathologie, qui peut être considérée comme une contre-indication relative.

iii. Après une préopératoire détailléeÉvaluation, il est déterminé que l'état général est médiocre et que la chirurgie endoscopique n'est pas possible.

Les lésions bénignes telles que le lipome et le pancréas ectopique ne provoquent généralement pas de symptômes tels que la douleur, les saignements et l'obstruction. QuandLe MT se manifeste comme l'érosion, l'ulcère ou augmente rapidement en peu de temps, la possibilité qu'il s'agisse d'une lésion maligne augmente.

(4) Choix de résection méthod

Résection endoscopique de caisseSMT qui est relativement superficiel, dépasse la cavité déterminée par les examens préopératoires EUS et CT, et peut être complètement réséqué en même temps avec une résection de caisse claire et endoscopique peut être utilisée.

Des études domestiques et étrangères ont confirmé qu'elle était sûre et efficace dans le SMT superficiel <2 cm, avec un risque de saignement de 4% à 13% et une perforationRisque de 2% à 70%.

Excavation sous-muqueuse endoscopique, ESE: Pour les SMT avec un long diamètre ≥ 2 cm ou si des examens d'imagerie préopératoire tels que l'EUS et la CT confirment ThAu niveau de la tumeur dans la cavité, ESE est possible pour la résection des manches endoscopiques des SMT critiques.

Ese suit les habitudes techniques dedissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) et résection des muqueuses endoscopiques, et utilise régulièrement une incision circulaire de «flip-top» autour de la tumeur pour éliminer la muqueuse couvrant le SMT et exposer complètement la tumeur. , pour atteindre le but de préserver l'intégrité de la tumeur, d'améliorer la radicalité de la chirurgie et de réduire les complications peropératoires. Pour les tumeurs ≤ 1,5 cm, un taux de résection complet de 100% peut être atteint.

Tunnels sous-muqueuxION, STER: Pour SMT provenant de la muscularis propria dans l'œsophage, le hilum, une courbure moindre du corps gastrique, l'antre gastrique et le rectum, qui sont faciles à établir des tunnels, et le diamètre transversal est ≤ 3,5 cm, STER peut être la méthode de traitement préférée.

STER est une nouvelle technologie développée basée sur le sphinctérotomie œsophagienne endoscopique perorale (poème) et est une extension de la technologie ESDnologie. Le taux de résection EN Bloc de STAR pour le traitement SMT atteint 84,9% à 97,59%.

Ressecte endoscopique pleine épaisseurION, EFTR: Il peut être utilisé pour SMT où il est difficile d'établir un tunnel ou où le diamètre transversal maximal de la tumeur est ≥3,5 cm et ne convient pas au STER. Si la tumeur dépasse sous la membrane violette ou grandit à l'extérieur d'une partie de la cavité, et que la tumeur est étroitement adhérente à la couche de sérosa pendant la chirurgie et ne peut pas être séparée, elle peut être utilisée. L'EFTR effectue un traitement endoscopique.

Suturification appropriée de la perforationSite après EFTR est la clé du succès de l'EFTR. Afin d'évaluer avec précision le risque de récidive tumorale et de réduire le risque de diffusion tumorale, il n'est pas recommandé de couper et d'éliminer l'échantillon de tumeurs réséqué pendant l'EFTR. S'il est nécessaire d'éliminer la tumeur en morceaux, la perforation doit être réparée en premier pour réduire le risque de semis tumoral et de propagation. Certaines méthodes de suture incluent: la suture de clip métallique, la suture de suture d'aspiration, la technique de suture de patch omentale, la méthode de la «suture du sac à bandoulière» de corde en nylon combinée avec un clip métallique, un système de fermeture de clip métallique Rake (sur le clip de portée, l'OTSC) sur le saignement sur le saignement, etc.

(5) Complications postopératoires

Saignement peropératoire: saignement qui fait baisser l'hémoglobine du patient de plus de 20 g / L.
Pour éviter des saignements peropératoires massifs,Une injection sous-muqueuse suffisante doit être effectuée pendant l'opération pour exposer des vaisseaux sanguins plus grands et faciliter l'électrocoagulation pour arrêter les saignements. Les saignements peropératoires peuvent être traités avec divers couteaux d'incision, des pinces hémostatiques ou des clips métalliques et une hémostase préventive des vaisseaux sanguins exposés trouvés pendant le processus de dissection.

Saignement postopératoire: les saignements postopératoires se manifestent comme vomissant du sang, de la mélina ou du sang dans les selles. Dans les cas graves, un choc hémorragique peut se produire. Il se produit principalement dans une semaine après la chirurgie, mais peut également se produire 2 à 4 semaines après la chirurgie.

Les saignements postopératoires sont souvent liés àDes facteurs tels que le mauvais contrôle postopératoire de la pression artérielle et la corrosion des vaisseaux sanguins résiduels par l'acide gastrique. De plus, les saignements postopératoires sont également liés à l'emplacement de la maladie et sont plus fréquents dans l'antre gastrique et le rectum faible.

Perforation retardée: se manifeste généralement comme une distension abdominale, l'aggravation des douleurs abdominales, les signes de péritonite, de fièvre et d'examen d'imagerie montre une accumulation de gaz ou une accumulation accrue de gaz par rapport auparavant.

Il est principalement lié à des facteurs tels que la mauvaise suture des blessures, l'électrocoagulation excessive, le semestre trop tôt pour se déplacer, mangeant trop le comte, le mauvais contrôle de la glycémie et l'érosion des plaies par l'acide gastrique. un. Si la plaie est grande ou profonde ou si la plaie a FISDes changements sûrs, le temps de repos au lit et le temps de jeûne doivent être prolongés de manière appropriée et la décompression gastro-intestinale doit être effectuée après la chirurgie (les patients après une chirurgie du tractus gastro-intestinal inférieur doivent avoir un drainage du canal anal); né Les patients diabétiques doivent contrôler strictement leur glycémie; Ceux qui ont de petites perforations et des infections thoraciques et abdominales légères doivent recevoir des traitements tels que le jeûne, l'anti-infection et la suppression de l'acide; c. Pour ceux qui souffrent d'épanchement, un drainage thoracique fermé et une ponction abdominale peuvent être effectués des tubes doivent être placés pour maintenir un drainage lisse; d. Si l'infection ne peut pas être localisée après un traitement conservateur ou est combinée avec une infection thoracoabdominale sévère, une laparoscopie chirurgicale doit être effectuée dès que possible, et la réparation de perforation et le drainage abdominal doivent être effectués.

Complications liées au gaz: y compris sous-cutaemphysème, pneumomédiastin, pneumothorax et pneumopéritoineum.

Emphysème sous-cutané peropératoire (représenté comme emphysème sur le visage, le cou, la paroi thoracique et le scrotum) et le pneumophysème médiastinal (SLe belling de l'épiglotte peut être trouvé pendant la gastroscopie) ne nécessitent généralement pas de traitement spécial, et l'emphysème se résoudra généralement seul.

Un pneumothorax sévère se produit dChirurgie Uring [la pression des voies respiratoires dépasse 20 mmHg pendant la chirurgie

(1 mmhg = 0,133kpa), SPO2 <90%, confirmé par radiographie de la poitrine de chevet d'urgence], la chirurgie peut souvent être poursuivie après une poitrine fermée DRAInage.

Pour les patients atteints de pneumopéritoneum évident pendant l'opération, utilisez une aiguille de pneumopéritoneum pour percer le point McFarlandDans le bas de l'abdomen droit pour dégonfler l'air, et laisser l'aiguille de ponction en place jusqu'à la fin de l'opération, puis le retirer après avoir confirmé qu'aucun gaz évident n'est libéré.

Fistule gastro-intestinale: Le liquide digestif causé par la chirurgie endoscopique s'écoule dans la poitrine ou la cavité abdominale par une fuite.
Les fistules médiastinales œsophagiennes et les fistules œsophagothoraciques sont courantes. Une fois qu'une fistule se produit, effectuez un drainage thoracique fermé à maintenirdans un drainage lisse et fournir un soutien nutritionnel adéquat. Si nécessaire, des clips métalliques et divers dispositifs de fermeture peuvent être utilisés, ou le revêtement complet peut être recyclé. Des stents et d'autres méthodes sont utilisés pour bloquer lefistule. Les cas graves nécessitent une intervention chirurgicale rapide.

3. Gestion postopératoire (Fa-to-up)

(1) Lésions bénignes:Pathologie sLes uggestres que les lésions bénignes telles que le lipome et le léiomyome ne nécessitent pas de suivi régulier obligatoire.

(2) SMT sans malignePotentiel de fourmi:Par exemple, les filets rectaux 2 cm et l'essentiel à moyen et élevé, une stadification complète doivent être effectués et des traitements supplémentaires (chirurgie, chimioradiothérapie, thérapie ciblée) doivent être fortement pris en compte. traiter). La formulation du plan doit être basée sur une consultation multidisciplinaire et sur une base individuelle.

(3) SMT potentiel malin faible:Par exemple, l'essentiel à faible risque doit être évalué par EUS ou en imagerie tous les 6 à 12 mois après le traitement, puis traités selon des instructions cliniques.

(4) SMT avec un potentiel malin moyen et élevé:Si la pathologie postopératoire confirme que le filet gastrique de type 3, le filet colorectal avec une longueur> 2 cm et l'essentiel à moyen et à haut risque, la stadification complète doit être effectuée et des traitements supplémentaires (chirurgie, chimioradiothérapie, thérapie ciblée) doit être fortement considéré. traiter). La formulation du plan doit être basée sur[À propos de nous 0118.docx] Consultation multidisciplinaire et sur une base individuelle.