Traitement endoscopique des tumeurs sous-muqueuses du tube digestif : 3 points majeurs résumés dans un article

Les tumeurs sous-muqueuses (TSM) du tube digestif sont des lésions surélevées provenant de la musculeuse muqueuse, de la sous-muqueuse ou de la musculeuse propre, et peuvent également être extraluminales. Avec le développement des technologies médicales, les traitements chirurgicaux traditionnels ont progressivement évolué vers des traitements mini-invasifs, tels que lChirurgie aparoscopique et chirurgie robotique. Cependant, en pratique clinique, on constate que la chirurgie ne convient pas à tous les patients. Ces dernières années, l'intérêt du traitement endoscopique a progressivement gagné en importance. La dernière version du consensus d'experts chinois sur le diagnostic et le traitement endoscopiques des tumeurs malignes a été publiée. Cet article présente brièvement les connaissances pertinentes.

1. Caractère épidémique du SMTristique

(1) L'incidence de la SMLa T est inégale dans différentes parties du tube digestif, et l'estomac est le site le plus courant pour la SMT.

L'incidence de diversLa répartition des différentes parties du tube digestif est inégale, la partie supérieure étant la plus fréquente. Parmi celles-ci, les deux tiers se situent dans l'estomac, suivis de l'œsophage, du duodénum et du côlon.

(2) L'histopathologieLes types de SMT sont complexes, mais la plupart des SMT sont des lésions bénignes et seulement quelques-unes sont malignes.

A.SMT ne comprend aucunlésions n-néoplasiques telles que le tissu pancréatique ectopique et les lésions néoplasiques.

B.Parmi les lésions néoplasiquesLes léiomyomes gastro-intestinaux, les lipomes, les adénomes à Brucella, les tumeurs des cellules de la granulosa, les schwannomes et les tumeurs glomiques sont pour la plupart bénins et moins de 15 % peuvent apparaître comme des tumeurs tissulaires maléfiques.

C.Stroma gastro-intestinalLes tumeurs GIST et les tumeurs neuroendocrines (TNE) du SMT sont des tumeurs ayant un certain potentiel malin, mais cela dépend de leur taille, de leur localisation et de leur type.

D. L'emplacement du SMT est liéà la classification pathologique : a. Les léiomyomes sont un type pathologique courant de SMT dans l'œsophage, représentant 60 % à 80 % des SMT œsophagiens, et sont plus susceptibles de se produire dans les segments moyen et inférieur de l'œsophage ; b. Les types pathologiques de SMT gastriques sont relativement complexes, avec GIST, léiomyomeLes tumeurs mammaires et le pancréas ectopique sont les plus fréquents. Parmi les tumeurs malignes gastriques, les GIST sont le plus souvent localisées dans le fundus et le corps de l'estomac, les léiomyomes sont généralement localisés dans le cardia et la partie supérieure du corps, et les tumeurs malignes et le pancréas ectopique sont les plus fréquents. Les lipomes sont plus fréquents dans l'antre gastrique ; c. Les lipomes et les kystes sont plus fréquents dans les parties descendante et bulbeuse du duodénum ; d. Dans les tumeurs malignes du tractus gastro-intestinal inférieur, les lipomes prédominent dans le côlon, tandis que les tumeurs neuroendocrines prédominent dans le rectum.

(3) Utiliser la tomodensitométrie et l'IRM pour classer, traiter et évaluer les tumeurs. Pour les tumeurs de surface suspectées d'être potentiellement malignes ou présentant de grandes tumeurs (longuesdiamètre > 2 cm), la TDM et l'IRM sont recommandées.

D'autres méthodes d'imagerie, notamment la tomodensitométrie et l'IRM, sont également très importantes pour le diagnostic de la tumeur maligne. Elles permettent d'afficher directement la localisation tumorale, le mode de croissance, la taille et la forme de la lésion, la présence ou l'absence de lobulation, la densité, l'homogénéité, le degré de rehaussement et le contour des limites, etc., et permettent de déterminer si une lésion est épaisse et son degré.Plus important encore, ces examens d'imagerie permettent de détecter une éventuelle invasion des structures adjacentes à la lésion et la présence de métastases dans le péritoine, les ganglions lymphatiques et d'autres organes environnants. Ils constituent la principale méthode d'évaluation clinique, thérapeutique et pronostique des tumeurs.

(4) L'échantillonnage de tissus n'est pas recommandéRecommandé pour les SMT bénignes qui peuvent être diagnostiquées par endoscopie conventionnelle associée à l'EUS, telles que les lipomes, les kystes et le pancréas ectopique.

Pour les lésions suspectées d'être malignes ou lorsque l'endoscopie conventionnelle combinée à l'EUS ne peut pas évaluer les lésions bénignes ou malignes, une aspiration/biopsie à l'aiguille fine guidée par EUS peut être utilisée (échographie endoscopique guidée par EUS).Ponction/biopsie à l'aiguille, EUS-FNA/FNB, biopsie par incision muqueuse (biopsie assistée par incision muqueuse, MIAB), etc., pour une évaluation anatomopathologique préopératoire. Compte tenu des limites de l'EUS-FNA et de son impact sur la résection endoscopique, pour les patients éligibles à la chirurgie endoscopique, et afin de garantir une résection complète de la tumeur, les unités dotées d'une technologie de traitement endoscopique éprouvée peuvent être traitées par un endoscopiste expérimenté. L'endoscopiste pratique directement la résection endoscopique sans diagnostic anatomopathologique préopératoire.

Toute méthode d'obtention d'échantillons pathologiques avant une intervention chirurgicale est invasive et endommagera la muqueuse ou provoquera une adhérence au tissu sous-muqueux, augmentant ainsi la difficulté de l'intervention et augmentant éventuellement les risques de saignement, de perforationration et la dissémination tumorale. Par conséquent, une biopsie préopératoire n'est pas nécessairement nécessaire. Nécessaire, en particulier pour les tumeurs malignes diagnostiquées par endoscopie conventionnelle associée à l'échoendoscopie, telles que les lipomes, les kystes et le pancréas ectopique, aucun prélèvement de tissu n'est requis.

2. Traitement endoscopique SMTnt

(1)Principes de traitement

Les lésions ne présentant pas de métastases ganglionnaires ou présentant un très faible risque de métastases ganglionnaires, pouvant être complètement réséquées par des techniques endoscopiques et présentant un faible risque de tumeur résiduelle et de récidive, sont adaptées à la résection endoscopique si un traitement est nécessaire. L'ablation complète de la tumeur minimise la tumeur résiduelle et le risque de récidive.Le principe du traitement sans tumeur doit être suivi lors de la résection endoscopique et l'intégrité de la capsule tumorale doit être assurée lors de la résection.

(2)Indications

i. Tumeurs à potentiel malin suspectées par examen préopératoire ou confirmées par biopsie pathologique, en particulier celles suspectées d'origine gastro-intestinaleLe ST avec une évaluation préopératoire d'une longueur tumorale ≤ 2 cm et un faible risque de récidive et de métastase, et avec la possibilité d'une résection complète, peut être réséqué par voie endoscopique ; pour les tumeurs avec un diamètre long En cas de suspicion de GIST à faible risque > 2 cm, si un ganglion lymphatique ou une métastase à distance a été exclu de l'évaluation préopératoire, sous réserve de garantir que la tumeur peut être complètement réséquée, une chirurgie endoscopique peut être réalisée par des endoscopistes expérimentés dans une unité dotée d'une technologie de traitement endoscopique mature.

ii. SMT symptomatique (par exemple, saignement, obstruction).

iii. Patients dont les tumeurs sont suspectées d'être bénignes par un examen préopératoire ou confirmées par la pathologie, mais ne peuvent pas être suivies régulièrement ou dont les tumeurs grossissent dans un court laps de temps au cours de la période de suivi et qui ont un fort désire pour le traitement endoscopique.

(3)Contre-indications

i. Identifier les lésions qui m'onttastasé aux ganglions lymphatiques ou à des sites distants.

ii. Pour certains SMT avec lymphe clairenodeou métastase à distance, une biopsie massive est nécessaire pour obtenir une pathologie, ce qui peut être considéré comme une contre-indication relative.

iii. Après une évaluation préopératoire détailléeLors de l'évaluation, il est déterminé que l'état général est mauvais et que la chirurgie endoscopique n'est pas possible.

Les lésions bénignes telles que le lipome et le pancréas ectopique ne provoquent généralement pas de symptômes tels que douleur, saignement et obstruction. Lorsque SLa MT se manifeste par une érosion, un ulcère ou augmente rapidement en peu de temps, ce qui augmente la possibilité qu'il s'agisse d'une lésion maligne.

(4) Choix de la méthode de résectiond

Résection endoscopique de l'anse : PourLes SMT relativement superficiels font saillie dans la cavité comme déterminé par les examens EUS et CT préopératoires et peuvent être complètement réséqués en une seule fois avec un piège. Une résection endoscopique du piège peut être utilisée.

Des études nationales et étrangères ont confirmé qu'il est sûr et efficace dans les SMT superficielles < 2 cm, avec un risque de saignement de 4 % à 13 % et une perforationrisque de 2% à 70%.

Excavation sous-muqueuse endoscopique, ESE : Pour les SMT d'un diamètre long ≥ 2 cm ou si les examens d'imagerie préopératoires tels que l'EUS et la TDM le confirmentlorsque la tumeur fait saillie dans la cavité, l'ESE est réalisable pour la résection endoscopique des manchons SMT critiques.

ESE suit les habitudes techniques deLa dissection sous-muqueuse endoscopique (DSE) et la résection muqueuse endoscopique utilisent systématiquement une incision circulaire « flip-top » autour de la tumeur pour retirer la muqueuse recouvrant la SMT et exposer complètement la tumeur. L'objectif est de préserver l'intégrité de la tumeur, d'améliorer la radicalité de l'intervention et de réduire les complications peropératoires. Pour les tumeurs ≤ 1,5 cm, un taux de résection complète de 100 % peut être atteint.

Résection endoscopique du tunnel sous-muqueuxion, STER : Pour les SMT provenant de la muscularis propria dans l'œsophage, le hile, la petite courbure du corps gastrique, l'antre gastrique et le rectum, qui sont des tunnels faciles à établir et dont le diamètre transversal est ≤ 3,5 cm, le STER peut être la méthode de traitement préférée.

STER est une nouvelle technologie développée sur la base de la sphinctérotomie œsophagienne endoscopique perorale (POEM) et constitue une extension de la technologie ESDnologie. Le taux de résection en bloc du STER pour le traitement SMT atteint 84,9 % à 97,59 %.

Résection endoscopique de pleine épaisseurion,EFTR : Il peut être utilisé pour la transplantation de tissus mous (SMT) lorsqu'il est difficile d'établir un tunnel ou lorsque le diamètre transversal maximal de la tumeur est ≥ 3,5 cm et ne convient pas à la STER. Si la tumeur fait saillie sous la membrane violette ou se développe hors de la cavité, et qu'elle adhère fortement à la couche séreuse pendant l'intervention et ne peut être séparée, il peut être utilisé. L'EFTR permet un traitement endoscopique.

Suture correcte de la perforationLa localisation du site après EFTR est essentielle à son succès. Afin d'évaluer précisément le risque de récidive tumorale et de réduire le risque de dissémination tumorale, il est déconseillé de sectionner et de retirer le spécimen tumoral réséqué pendant l'EFTR. Si une résection tumorale partielle est nécessaire, la perforation doit être préalablement réparée afin de réduire le risque d'ensemencement et de dissémination tumorale. Parmi les méthodes de suture, on peut citer : la suture par clip métallique, la suture par ventouse, la technique de suture par patch omental, la suture en sac (cordon en nylon associé à un clip métallique), le système de fermeture par clip métallique (clip over the scope, OTSC), la suture OverStitch et d'autres nouvelles technologies pour la réparation des lésions gastro-intestinales et le traitement des saignements, etc.

(5)Complications postopératoires

Saignement peropératoire : Saignement qui entraîne une chute du taux d’hémoglobine du patient de plus de 20 g/L.
Pour prévenir les saignements peropératoires massifs,Une injection sous-muqueuse suffisante doit être réalisée pendant l'intervention afin d'exposer les vaisseaux sanguins les plus gros et de faciliter l'électrocoagulation pour stopper le saignement. Les saignements peropératoires peuvent être traités à l'aide de divers bistouris, de pinces hémostatiques ou de clips métalliques, et par hémostase préventive des vaisseaux sanguins exposés découverts lors de la dissection.

Saignement postopératoire : Le saignement postopératoire se manifeste par des vomissements de sang, un méléna ou du sang dans les selles. Dans les cas graves, un choc hémorragique peut survenir. Il survient généralement dans la semaine suivant l'intervention, mais peut également survenir 2 à 4 semaines après l'intervention.

Les saignements postopératoires sont souvent liés àDes facteurs tels qu'un mauvais contrôle de la pression artérielle postopératoire et la corrosion des vaisseaux sanguins résiduels par l'acide gastrique sont également à l'origine des saignements postopératoires, plus fréquents dans l'antre gastrique et le bas rectum.

Perforation retardée : se manifeste généralement par une distension abdominale, une aggravation des douleurs abdominales, des signes de péritonite, de la fièvre et l'examen d'imagerie montre une accumulation de gaz ou une augmentation de l'accumulation de gaz par rapport à la période précédente.

Elle est principalement liée à des facteurs tels qu'une mauvaise suture des plaies, une électrocoagulation excessive, un lever trop tôt pour se déplacer, une alimentation trop précoce, un mauvais contrôle de la glycémie et l'érosion des plaies par l'acide gastrique. a. Si la plaie est grande ou profonde ou si elle présente des fissuresFrançais changements apparents, le temps de repos au lit et le temps de jeûne doivent être prolongés de manière appropriée et une décompression gastro-intestinale doit être effectuée après la chirurgie (les patients après une chirurgie du tractus gastro-intestinal inférieur doivent subir un drainage du canal anal) ; b. Les patients diabétiques doivent contrôler strictement leur glycémie ; ceux qui présentent de petites perforations et des infections thoraciques et abdominales légères doivent recevoir des traitements tels que le jeûne, un anti-infectieux et une suppression acide ; c. Pour les personnes présentant un épanchement, un drainage thoracique fermé et une ponction abdominale peuvent être effectués. Des tubes doivent être placés pour maintenir un drainage fluide ; d. Si l'infection ne peut pas être localisée après un traitement conservateur ou est associée à une infection thoraco-abdominale sévère, une laparoscopie chirurgicale doit être réalisée dès que possible, et une réparation de la perforation et un drainage abdominal doivent être effectués.

Complications liées aux gaz : y compris les lésions sous-cutanéesemphysème néeux, pneumomédiastin, pneumothorax et pneumopéritoine.

Emphysème sous-cutané peropératoire (présenté comme un emphysème sur le visage, le cou, la paroi thoracique et le scrotum) et pneumophysème médiastinal (s(un gonflement de l'épiglotte peut être détecté lors d'une gastroscopie) ne nécessite généralement pas de traitement particulier et l'emphysème disparaît généralement de lui-même.

Un pneumothorax sévère survientpendant la chirurgie [la pression des voies respiratoires dépasse 20 mmHg pendant la chirurgie

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 < 90 %, confirmé par une radiographie thoracique d'urgence au chevet du patient], la chirurgie peut souvent être poursuivie après un drainage thoracique ferméâge.

Pour les patients présentant un pneumopéritoine évident pendant l'opération, utiliser une aiguille à pneumopéritoine pour perforer le point McFarlanddans le bas-ventre droit pour dégonfler l'air, et laisser l'aiguille de ponction en place jusqu'à la fin de l'opération, puis la retirer après avoir confirmé qu'aucun gaz évident n'est libéré.

Fistule gastro-intestinale : le liquide digestif provoqué par une chirurgie endoscopique s'écoule dans la cavité thoracique ou abdominale par une fuite.
Les fistules médiastinales œsophagiennes et œsophagothoraciques sont fréquentes. En cas de fistule, un drainage thoracique fermé est nécessaire pour maintenir la pression.Un drainage fluide et un apport nutritionnel adéquat sont assurés. Si nécessaire, des clips métalliques et divers dispositifs de fermeture peuvent être utilisés, ou le recouvrement complet peut être recyclé. Des stents et d'autres méthodes sont utilisés pour bloquer lefistule. Les cas graves nécessitent une intervention chirurgicale rapide.

3. Gestion postopératoire (fsuivi)

(1) Lésions bénignes :Pathologie ssuggère que les lésions bénignes telles que le lipome et le léiomyome ne nécessitent pas de suivi régulier obligatoire.

(2) SMT sans tumeur malignepotentiel de fourmi :Par exemple, pour les tumeurs neuroendocrines rectales de 2 cm et les GIST à risque moyen et élevé, une stadification complète doit être réalisée et des traitements complémentaires (chirurgie, chimioradiothérapie, thérapie ciblée) doivent être fortement envisagés. La formulation du plan de traitement doit être basée sur une consultation multidisciplinaire et sur une base individuelle.

(3) SMT à faible potentiel malin :Par exemple, un GIST à faible risque doit être évalué par EUS ou imagerie tous les 6 à 12 mois après le traitement, puis traité selon les instructions cliniques.

(4) SMT à potentiel malin moyen et élevé :Si l'analyse pathologique postopératoire confirme une TNE gastrique de type 3, une TNE colorectale de longueur > 2 cm et un GIST à risque moyen et élevé, un bilan d'extension complet doit être réalisé et des traitements complémentaires (chirurgie, chimioradiothérapie, thérapie ciblée) doivent être fortement envisagés. L'élaboration du plan de traitement doit être basée sur[à propos de nous 0118.docx]consultation multidisciplinaire et sur une base individuelle.