Traitement endoscopique des tumeurs sous-muqueuses du tube digestif : 3 points majeurs résumés dans un article

Les tumeurs sous-muqueuses (TSM) du tube digestif sont des lésions surélevées prenant naissance dans la muscularis mucosa, la sous-muqueuse ou la muscularis propria, et peuvent également être des lésions extraluminales. Avec le développement des technologies médicales, les options de traitement chirurgical traditionnelles ont progressivement cédé la place aux traitements mini-invasifs, tels que…La chirurgie aparoscopique et la chirurgie robotique sont des options thérapeutiques. Cependant, en pratique clinique, la chirurgie n'est pas adaptée à tous les patients. Ces dernières années, le traitement endoscopique a suscité un intérêt croissant. La dernière version du consensus d'experts chinois sur le diagnostic et le traitement endoscopique des tumeurs sous-muqueuses a été publiée. Cet article en présente un aperçu.

1. Caractéristiques épidémiques de la SMTstatistiques

(1) L'incidence du SMLa présence de T est inégale dans différentes parties du tube digestif, et l'estomac est le site le plus fréquent de SMT.

L'incidence de diversLa répartition des cas dans le tube digestif est inégale, les cas les plus fréquents se situant dans la partie supérieure. Parmi ces cas, les deux tiers se produisent dans l'estomac, suivis de l'œsophage, du duodénum et du côlon.

(2) L'histopathologieLes différents types de SMT sont complexes, mais la plupart des SMT sont des lésions bénignes, et seules quelques-unes sont malignes.

A.SMT n'inclut paslésions néoplasiques telles que le tissu pancréatique ectopique et les lésions néoplasiques.

B. Parmi les lésions néoplasiquesLes léiomyomes gastro-intestinaux, les lipomes, les adénomes brucelliques, les tumeurs à cellules de la granulosa, les schwannomes et les tumeurs glomiques sont pour la plupart bénins, et moins de 15 % peuvent apparaître comme des tissus. Apprenez le mal.

C. Stroma gastro-intestinalLes tumeurs (GIST) et les tumeurs neuroendocrines (NET) dans SMT sont des tumeurs ayant un certain potentiel malin, mais cela dépend de leur taille, de leur emplacement et de leur type.

D. L'emplacement du SMT est liéSelon la classification pathologique : a. Les léiomyomes sont un type pathologique fréquent de tumeurs sous-muqueuses (TSM) de l’œsophage, représentant 60 % à 80 % des TSM œsophagiennes, et se développent plus fréquemment dans les segments moyen et inférieur de l’œsophage ; b. Les types pathologiques de TSM gastriques sont relativement complexes, incluant les GIST, les léiomyomes…Parmi les tumeurs sous-muqueuses gastriques, les GIST se localisent le plus souvent au niveau du fundus et du corps de l'estomac, les léiomyomes au niveau du cardia et de la partie supérieure du corps, et les pancréas ectopiques sont les plus fréquents. Les lipomes sont plus fréquents dans l'antre gastrique. Les lipomes et les kystes sont plus fréquents dans les portions descendante et bulbaire du duodénum. Dans les tumeurs sous-muqueuses du bas appareil digestif, les lipomes prédominent dans le côlon, tandis que les tumeurs neuroendocrines prédominent dans le rectum.

(3) Utiliser la tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) pour classer, traiter et évaluer les tumeurs. Pour les tumeurs sous-muqueuses (TSM) suspectées d'être potentiellement malignes ou présentant des tumeurs volumineuses (longues)diamètre > 2 cm), un scanner et une IRM sont recommandés.

D'autres méthodes d'imagerie, comme la tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM), sont également essentielles au diagnostic des tumeurs sous-muqueuses. Elles permettent de visualiser directement la localisation de la tumeur, son mode de croissance, sa taille, sa forme, la présence ou l'absence de lobulation, sa densité, son homogénéité, son degré de rehaussement et son contour, et de déterminer si elle est épaisse et, le cas échéant, son degré d'épaississement.L’envahissement de la paroi gastro-intestinale est un aspect important de ces examens. Plus important encore, ils permettent de détecter une éventuelle invasion des structures adjacentes par la lésion et la présence de métastases au niveau du péritoine, des ganglions lymphatiques et d’autres organes. Ils constituent la principale méthode d’évaluation clinique, de traitement et de pronostic des tumeurs.

(4) Le prélèvement de tissus n'est pas recommandérecommandé pour les SMT bénignes qui peuvent être diagnostiquées par endoscopie conventionnelle combinée à l'EUS, telles que les lipomes, les kystes et le pancréas ectopique.

Pour les lésions suspectées d'être malignes ou lorsque l'endoscopie conventionnelle associée à l'échoendoscopie ne permet pas d'évaluer la nature bénigne ou maligne des lésions, une ponction-biopsie à l'aiguille fine guidée par échoendoscopie peut être utilisée (ponction-biopsie à l'aiguille fine guidée par échoendoscopie).L’aspiration à l’aiguille fine (EUS-FNA/FNB), la biopsie par incision muqueuse (MIAB), etc., permettent de réaliser des prélèvements biopsiques pour l’évaluation histopathologique préopératoire. Compte tenu des limites de l’EUS-FNA et de son impact sur la résection endoscopique, chez les patients éligibles à la chirurgie endoscopique, et sous réserve de la résécabilité complète de la tumeur, les centres disposant d’une technologie endoscopique éprouvée peuvent réaliser la résection endoscopique directement, sans diagnostic histopathologique préopératoire, par un endoscopiste expérimenté.

Toute méthode d'obtention de prélèvements pathologiques avant une intervention chirurgicale est invasive et endommage la muqueuse ou provoque des adhérences aux tissus sous-muqueux, ce qui augmente la difficulté de l'intervention et potentiellement les risques d'hémorragie et de perforation.La biopsie préopératoire n'est donc pas systématiquement nécessaire, notamment pour les tumeurs sous-muqueuses (TSM) diagnostiquées par endoscopie conventionnelle associée à l'échoendoscopie (EUS), comme les lipomes, les kystes et le pancréas ectopique. Dans ce cas, aucun prélèvement tissulaire n'est requis.

2. Traitement endoscopique SMTnt

(1) Principes de traitement

Les lésions sans métastase ganglionnaire ou présentant un très faible risque de métastase ganglionnaire, pouvant être réséquées complètement par voie endoscopique et présentant un faible risque de résidu tumoral et de récidive, sont de bonnes indications pour une résection endoscopique si un traitement s'avère nécessaire. L'exérèse complète de la tumeur minimise le risque de tumeur résiduelle et de récidive.Le principe du traitement sans tumeur doit être respecté lors de la résection endoscopique, et l'intégrité de la capsule tumorale doit être assurée pendant la résection.

(2)Indications

i. Tumeurs à potentiel malin suspectées lors de l'examen préopératoire ou confirmées par l'analyse histopathologique de la biopsie, en particulier celles suspectées d'être d'origine gastro-intestinaleLes tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) présentant une longueur tumorale ≤ 2 cm, un faible risque de récidive et de métastase, et pour lesquelles une résection complète est possible, peuvent être réséquées par voie endoscopique. Pour les tumeurs de grand diamètre (> 2 cm) suspectées d'être à faible risque, si l'évaluation préopératoire a exclu la présence de métastases ganglionnaires ou à distance, et sous réserve de la possibilité d'une résection complète de la tumeur, une chirurgie endoscopique peut être réalisée par des endoscopistes expérimentés dans une unité disposant d'une technologie de traitement endoscopique mature.

ii. SMT symptomatique (par exemple, saignement, obstruction).

iii. Les patients dont les tumeurs sont suspectées d'être bénignes à l'examen préopératoire ou confirmées par l'examen histopathologique, mais qui ne peuvent faire l'objet d'un suivi régulier ou dont les tumeurs augmentent de volume rapidement pendant la période de suivi et qui expriment un fort désire pour le traitement endoscopique.

(3) Contre-indications

i. Identifier les lésions qui m'ontciblés sur les ganglions lymphatiques ou des sites distants.

ii. Pour certains SMT avec lymphe clairenodeou en cas de métastase à distance, une biopsie en masse est nécessaire pour obtenir l'analyse histologique, ce qui peut être considéré comme une contre-indication relative.

iii. Après une préopératoire détailléeL'évaluation conclut à un mauvais état général et à l'impossibilité d'une chirurgie endoscopique.

Les lésions bénignes telles que les lipomes et le pancréas ectopique ne provoquent généralement pas de symptômes comme la douleur, les saignements et l'obstruction.Si la MT se manifeste par une érosion, un ulcère ou s'étend rapidement sur une courte période, la possibilité qu'il s'agisse d'une lésion maligne augmente.

(4) Choix de la méthode de résectiond

Résection endoscopique à l'anse diathermique : PourSi la tumeur sous-muqueuse (TSM) est relativement superficielle, fait saillie dans la cavité comme déterminé par les examens préopératoires EUS et CT, et peut être complètement réséquée en une seule fois avec une anse, la résection endoscopique à l'anse peut être utilisée.

Des études nationales et internationales ont confirmé son innocuité et son efficacité dans le traitement des tumeurs sous-muqueuses superficielles de moins de 2 cm, avec un risque d'hémorragie de 4 % à 13 % et un risque de perforation.risque de 2 % à 70 %.

Excavation endoscopique sous-muqueuse (ESE) : pour les tumeurs sous-muqueuses (TSM) d’un diamètre important ≥ 2 cm ou si les examens d’imagerie préopératoires tels que l’échoendoscopie et la tomodensitométrie confirment…Lorsque la tumeur fait saillie dans la cavité, l'ESE est envisageable pour la résection endoscopique en manchon des SMT critiques.

ESE suit les habitudes techniques deLa dissection sous-muqueuse endoscopique (DSE) et la résection muqueuse endoscopique (RME) sont réalisées de façon systématique par une incision circulaire en « flip-top » autour de la tumeur afin de retirer la muqueuse recouvrant la tumeur sous-muqueuse et d'exposer complètement cette dernière. L'objectif est de préserver l'intégrité de la tumeur, d'améliorer la radicalité de l'intervention et de réduire les complications peropératoires. Pour les tumeurs ≤ 1,5 cm, un taux de résection complète de 100 % est atteint.

Résection endoscopique par tunnelisation sous-muqueuseion, STER : Pour les SMT originaires de la musculeuse propre de l'œsophage, du hile, de la petite courbure du corps gastrique, de l'antre gastrique et du rectum, qui sont faciles à établir des tunnels, et dont le diamètre transversal est ≤ 3,5 cm, STER peut être la méthode de traitement préférée.

STER est une nouvelle technologie développée à partir de la sphinctérotomie œsophagienne endoscopique perorale (POEM) et constitue une extension de la technologie ESD.En neurologie, le taux de résection en bloc de la tumeur STER pour le traitement des tumeurs sous-muqueuses atteint 84,9 % à 97,59 %.

Résection endoscopique de pleine épaisseurTechnique EFTR : Elle peut être utilisée pour la SMT lorsqu’il est difficile de créer un tunnel ou lorsque le diamètre transversal maximal de la tumeur est ≥ 3,5 cm et que la STER n’est pas adaptée. Si la tumeur fait saillie sous la membrane pourpre ou se développe en dehors de la cavité, et si elle adhère fortement à la séreuse lors de l’intervention et ne peut être séparée, cette technique peut être employée. L’EFTR permet un traitement endoscopique.

Suture correcte de la perforationLe site opératoire après EFTR est déterminant pour le succès de l'intervention. Afin d'évaluer précisément le risque de récidive tumorale et de réduire celui de dissémination, il est déconseillé de sectionner et d'extraire le fragment tumoral réséqué pendant l'EFTR. Si l'exérèse de la tumeur en fragments s'avère nécessaire, la perforation doit être réparée au préalable afin de limiter le risque de dissémination tumorale. Parmi les techniques de suture, on peut citer : la suture par agrafes métalliques, la suture par agrafes à succion, la technique de suture par patch omental, la suture en « bourse » (avec fil de nylon et agrafes métalliques), le système de fermeture par agrafes métalliques en forme de râteau (OTSC), la suture OverStitch et d'autres techniques récentes permettant de réparer les lésions gastro-intestinales et de contrôler les saignements.

(5) Complications postopératoires

Saignement peropératoire : Saignement entraînant une baisse du taux d'hémoglobine du patient de plus de 20 g/L.
Pour prévenir les hémorragies peropératoires massives,Une injection sous-muqueuse suffisante doit être réalisée pendant l'intervention afin d'exposer les vaisseaux sanguins de plus gros calibre et de faciliter l'électrocoagulation pour arrêter le saignement. Les saignements peropératoires peuvent être traités à l'aide de divers bistouris, de pinces hémostatiques ou de clips métalliques, ainsi que par une hémostase préventive des vaisseaux sanguins exposés lors de la dissection.

Hémorragie postopératoire : L’hémorragie postopératoire se manifeste par des vomissements de sang, un méléna ou du sang dans les selles. Dans les cas graves, un choc hémorragique peut survenir. Il survient généralement dans la semaine suivant l’intervention, mais peut également se produire entre deux et quatre semaines après.

Les saignements postopératoires sont souvent liés àDes facteurs tels qu'un mauvais contrôle de la pression artérielle postopératoire et la corrosion des vaisseaux sanguins résiduels par l'acide gastrique peuvent être en cause. De plus, les saignements postopératoires sont également liés à la localisation de la pathologie et sont plus fréquents au niveau de l'antre gastrique et du bas rectum.

Perforation retardée : Elle se manifeste généralement par une distension abdominale, une aggravation des douleurs abdominales, des signes de péritonite, de la fièvre, et l’examen d’imagerie montre une accumulation de gaz ou une augmentation de l’accumulation de gaz par rapport à avant.

Elle est principalement liée à des facteurs tels que des sutures de mauvaise qualité, une électrocoagulation excessive, le fait de se lever trop tôt pour bouger, de manger trop tôt, un mauvais contrôle de la glycémie et l'érosion des plaies par l'acide gastrique. a. Si la plaie est grande ou profonde ou si la plaie présente des fissuresa. En cas de modifications importantes, la durée du repos au lit et du jeûne doit être adaptée et une décompression gastro-intestinale doit être réalisée après l'intervention (un drainage anal doit être effectué chez les patients ayant subi une chirurgie du bas appareil digestif) ; b. Les patients diabétiques doivent contrôler strictement leur glycémie ; ceux présentant de petites perforations et des infections thoraciques et abdominales légères doivent recevoir un traitement comprenant le jeûne, des antibiotiques et des antiacides ; c. En cas d'épanchement pleural, un drainage thoracique fermé et une ponction abdominale peuvent être réalisés. La mise en place de drains permet d'assurer un drainage optimal ; d. Si l'infection ne peut être localisée après un traitement conservateur ou si elle est associée à une infection thoraco-abdominale sévère, une laparoscopie chirurgicale doit être réalisée dès que possible, avec réparation de la perforation et drainage abdominal.

Complications liées aux gaz : y compris les injections sous-cutanéesemphysème néonatal, pneumomédiastin, pneumothorax et pneumopéritoine.

Emphysème sous-cutané peropératoire (se manifestant par un emphysème au niveau du visage, du cou, de la paroi thoracique et du scrotum) et pneumophysème médiastinal (sLe gonflement de l'épiglotte (qui peut être constaté lors d'une gastroscopie) ne nécessite généralement pas de traitement particulier et l'emphysème se résorbe généralement de lui-même.

Un pneumothorax sévère survientpendant l'intervention chirurgicale [la pression des voies respiratoires dépasse 20 mmHg pendant l'intervention chirurgicale

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 < 90 %, confirmé par radiographie thoracique d'urgence au lit du patient], l'intervention chirurgicale peut souvent être poursuivie après un drainage thoracique fermé.image.

Chez les patients présentant un pneumopéritoine évident pendant l'intervention, utiliser une aiguille à pneumopéritoine pour ponctionner le point de McFarland.Dans la partie inférieure droite de l'abdomen, pour évacuer l'air, et laisser l'aiguille de ponction en place jusqu'à la fin de l'opération, puis la retirer après avoir confirmé qu'aucun gaz évident n'est évacué.

Fistule gastro-intestinale : Le liquide digestif issu d’une chirurgie endoscopique s’écoule dans la cavité thoracique ou abdominale par une fuite.
Les fistules œsophago-médiastinales et œsophago-thoraciques sont fréquentes. En cas de fistule, un drainage thoracique fermé est nécessaire pour maintenir…Un drainage fluide et un apport nutritionnel adéquat sont essentiels. Si nécessaire, des agrafes métalliques et divers dispositifs de fermeture peuvent être utilisés, ou le revêtement complet peut être recyclé. Des stents et d'autres méthodes sont utilisés pour bloquer le drainage.Fistule. Les cas graves nécessitent une intervention chirurgicale rapide.

3. Prise en charge postopératoire (fsuivi)

(1) Lésions bénignes :Pathologiecela suggère que les lésions bénignes telles que les lipomes et les léiomyomes ne nécessitent pas de suivi régulier obligatoire.

(2) SMT sans malignitépotentiel de fourmis :Par exemple, pour les tumeurs neuroendocrines rectales de 2 cm et les GIST de risque intermédiaire et élevé, un bilan d'extension complet doit être réalisé et des traitements complémentaires (chirurgie, chimioradiothérapie, thérapie ciblée) doivent être sérieusement envisagés. L'élaboration du plan de traitement doit reposer sur une concertation multidisciplinaire et être individualisée.

(3) SMT à faible potentiel malin :Par exemple, les GIST à faible risque doivent être évaluées par échoendoscopie ou imagerie tous les 6 à 12 mois après le traitement, puis traitées conformément aux instructions cliniques.

(4) SMT à potentiel malin moyen et élevé :Si l'examen histopathologique postopératoire confirme un TNE gastrique de type 3, un TNE colorectal de plus de 2 cm ou un GIST de risque intermédiaire ou élevé, un bilan d'extension complet doit être réalisé et des traitements complémentaires (chirurgie, chimioradiothérapie, thérapie ciblée) doivent être sérieusement envisagés. L'élaboration du plan de traitement doit reposer sur…[about us 0118.docx]consultation multidisciplinaire et sur une base individuelle.