Traitement endoscopique des tumeurs sous-muqueuses du tube digestif : 3 points majeurs résumés dans un article

Les tumeurs sous-muqueuses (SMT) du tractus gastro-intestinal sont des lésions élevées provenant de la musculeuse muqueuse, de la sous-muqueuse ou de la musculeuse propria, et peuvent également être des lésions extraluminales.Avec le développement de la technologie médicale, les options de traitement chirurgical traditionnel sont progressivement entrées dans l'ère du traitement mini-invasif, comme lechirurgie aparoscopique et chirurgie robotique.Cependant, dans la pratique clinique, on constate que la « chirurgie » ne convient pas à tous les patients.Ces dernières années, l’intérêt du traitement endoscopique a progressivement retenu l’attention.La dernière version du consensus d'experts chinois sur le diagnostic et le traitement endoscopiques du SMT a été publiée.Cet article apprendra brièvement les connaissances pertinentes.

1. Caractère épidémique SMTstatistiques

(1) L'incidence du MST est inégal dans diverses parties du tube digestif et l'estomac est le site le plus courant de SMT.

L'incidence de diversCertaines parties du tube digestif sont inégales, le tube digestif supérieur étant plus fréquent.Parmi ceux-ci, les 2/3 se produisent dans l’estomac, suivis par l’œsophage, le duodénum et le côlon.

(2) L'histopathologieLes types de SMT sont complexes, mais la plupart des SMT sont des lésions bénignes, et seules quelques-unes sont malignes.

A.SMT ne comprend aucunLésions n-néoplasiques telles que le tissu pancréatique ectopique et les lésions néoplasiques.

B. Parmi les lésions néoplasiquesLes s, les léiomyomes gastro-intestinaux, les lipomes, les adénomes de Brucella, les tumeurs des cellules de la granulosa, les schwannomes et les tumeurs du glomus sont pour la plupart bénins et moins de 15 % peuvent apparaître sous forme de tissu.

C.Stroma gastro-intestinalLes tumeurs l (GIST) et les tumeurs neuroendocrines (NET) dans le SMT sont des tumeurs présentant un certain potentiel malin, mais cela dépend de sa taille, de sa localisation et de son type.

D. L'emplacement de SMT est liéà la classification pathologique : a.Les léiomyomes sont un type pathologique courant de SMT dans l'œsophage, représentant 60 à 80 % des SMT œsophagiens, et sont plus susceptibles de survenir dans les segments moyen et inférieur de l'œsophage ;b.Les types pathologiques de SMT gastrique sont relativement complexes, avec GIST, leiomyoma et pancréas ectopique étant les plus courants.Parmi les SMT gastriques, les GIST se trouvent le plus souvent dans le fond d'œil et le corps de l'estomac, les léiomyomes sont généralement situés dans le cardia et la partie supérieure du corps, et le pancréas ectopique et le pancréas ectopique sont les plus courants.Les lipomes sont plus fréquents dans l'antre gastrique ;c.Les lipomes et les kystes sont plus fréquents dans les parties descendantes et bulbeuses du duodénum ;d.Dans les SMT du tractus gastro-intestinal inférieur, les lipomes sont prédominants dans le côlon, tandis que les TNE sont prédominantes dans le rectum.

(3) Utilisez la tomodensitométrie et l'IRM pour classer, traiter et évaluer les tumeurs.Pour les SMT suspectés d'être potentiellement malins ou présentant des tumeurs volumineuses (longuesdiamètre > 2 cm), la tomodensitométrie et l'IRM sont recommandées.

D'autres méthodes d'imagerie, notamment la tomodensitométrie et l'IRM, revêtent également une grande importance pour le diagnostic du SMT.Ils peuvent afficher directement l'emplacement de l'apparition de la tumeur, le modèle de croissance, la taille de la lésion, la forme, la présence ou l'absence de lobulation, la densité, l'homogénéité, le degré d'amélioration et le contour des limites, etc., et peuvent déterminer si et le degré d'épaisseur.Ening de la paroi gastro-intestinale. Plus important encore, ces examens d'imagerie peuvent détecter s'il y a une invasion des structures adjacentes de la lésion et s'il y a des métastases dans le péritoine, les ganglions lymphatiques et d'autres organes environnants.Ils constituent la principale méthode d’évaluation clinique du classement, du traitement et du pronostic des tumeurs.

(4)L'échantillonnage de tissus n'est pas reconnurecommandé pour les TMS bénins qui peuvent être diagnostiqués par endoscopie conventionnelle associée à l'EUS, tels que les lipomes, les kystes et le pancréas ectopique.

Pour les lésions suspectées d'être malignes ou lorsque l'endoscopie conventionnelle associée à l'EUS ne peut pas évaluer les lésions bénignes ou malignes, une aspiration/biopsie à l'aiguille fine guidée par EUS peut être utilisée (échographie endoscopique guidée fine naspiration/biopsie de l'aiguille, EUS-FNA/FNB), biopsie par incision muqueuse (biopsie assistée par mucosalincision, MIAB), etc. effectuent un prélèvement de biopsie pour une évaluation pathologique préopératoire.Compte tenu des limites de l'EUS-FNA et de l'impact ultérieur sur la résection endoscopique, pour ceux qui sont éligibles à la chirurgie endoscopique, dans le but de garantir que la tumeur peut être complètement réséquée, les unités dotées d'une technologie de traitement endoscopique mature peuvent être traitées par des personnes expérimentées. L'endoscopiste réalise directement la résection endoscopique sans obtenir de diagnostic pathologique préopératoire.

Toute méthode d'obtention d'échantillons pathologiques avant la chirurgie est invasive et endommagera la muqueuse ou provoquera une adhésion au tissu sous-muqueux, augmentant ainsi la difficulté de la chirurgie et éventuellement augmentant les risques de saignement, perforation alimentaire et dissémination des tumeurs.Une biopsie préopératoire n’est donc pas nécessairement nécessaire.Nécessaire, en particulier pour les TMS pouvant être diagnostiqués par endoscopie conventionnelle associée à l'EUS, tels que les lipomes, les kystes et le pancréas ectopique, aucun prélèvement de tissu n'est requis.

Traitement endoscopique 2.SMTnt

(1)Principes de traitement

Les lésions qui ne présentent pas de métastases ganglionnaires ou qui présentent un très faible risque de métastases ganglionnaires peuvent être complètement réséquées à l'aide de techniques endoscopiques et présentent un faible risque de résidus et de récidive et conviennent à une résection endoscopique si un traitement est nécessaire.L'ablation complète de la tumeur minimise la tumeur résiduelle et le risque de récidive.LeLe principe d'un traitement sans tumeur doit être suivi lors de la résection endoscopique et l'intégrité de la capsule tumorale doit être assurée pendant la résection.

(2)Indications

i. Tumeurs à potentiel malin suspectées par l'examen préopératoire ou confirmées par la pathologie de la biopsie, en particulier celles suspectées d'origine gastro-intestinaleLe ST avec une évaluation préopératoire d'une longueur tumorale ≤ 2 cm et un faible risque de récidive et de métastases, et avec la possibilité d'une résection complète, peut être réséqué par endoscopie ;pour les tumeurs de grand diamètre Pour les GIST suspectés à faible risque > 2 cm, si les ganglions lymphatiques ou les métastases à distance ont été exclus de l'évaluation préopératoire, dans le but de garantir que la tumeur peut être complètement réséquée, une chirurgie endoscopique peut être réalisée par des endoscopistes expérimentés en une unité dotée d’une technologie de traitement endoscopique mature.résection.

ii.Symptomatique (par exemple, saignement, obstruction) SMT.

iii.Patients dont les tumeurs sont suspectées d'être bénignes par un examen préopératoire ou confirmées par une pathologie, mais qui ne peuvent être suivies régulièrement ou dont les tumeurs grossissent dans un court laps de temps au cours de la période de suivi et qui ont un fort désire pour le traitement endoscopique.

(3) Contre-indications

je.Identifier les lésions qui m'onttastasisé aux ganglions lymphatiques ou à des sites distants.

ii.Pour certains SMT avec lymphe clairenodeou de métastases à distance, une biopsie massive est nécessaire pour obtenir une pathologie, qui peut être considérée comme une contre-indication relative.

iii.Après une analyse préopératoire détailléeL'évaluation révèle que l'état général est mauvais et qu'une chirurgie endoscopique n'est pas possible.

Les lésions bénignes telles que le lipome et le pancréas ectopique ne provoquent généralement pas de symptômes tels que douleur, saignement et obstruction.Quand SLa MT se manifeste par une érosion, un ulcère ou augmente rapidement sur une courte période, ce qui augmente la possibilité qu'il s'agisse d'une lésion maligne.

(4) Choix de la méthode de résectiond

Résection endoscopique du collet : pourLe SMT qui est relativement superficiel fait saillie dans la cavité comme déterminé par les examens EUS et CT préopératoires, et peut être complètement réséqué en une seule fois avec un collet, une résection endoscopique du collet peut être utilisée.

Des études nationales et étrangères ont confirmé qu'il est sûr et efficace dans les SMT superficielles <2 cm, avec un risque de saignement de 4 % à 13 % et une perforation.risque de 2% à 70%.

Excavation endoscopique sous-muqueuse, ESE : Pour les SMT de long diamètre ≥2 cm ou si les examens d'imagerie préopératoires tels que EUS et CT confirmentau niveau de la tumeur qui fait saillie dans la cavité, l'ESE est réalisable pour la résection endoscopique par manchon des SMT critiques.

ESE suit les habitudes techniques dedissection endoscopique sous-muqueuse (ESD) et résection endoscopique de la muqueuse, et utilise régulièrement une incision circulaire « flip-top » autour de la tumeur pour retirer la muqueuse recouvrant le SMT et exposer complètement la tumeur., pour atteindre l'objectif de préserver l'intégrité de la tumeur, d'améliorer la radicalité de la chirurgie et de réduire les complications peropératoires.Pour les tumeurs ≤ 1,5 cm, un taux de résection complète de 100 % peut être atteint.

Résection endoscopique par tunnel sous-muqueuxion, STER : Pour les SMT provenant de la musculeuse propria de l'œsophage, du hile, de la petite courbure du corps gastrique, de l'antre gastrique et du rectum, qui sont des tunnels faciles à établir et dont le diamètre transversal est ≤ 3,5 cm, STER peut être le préféré méthode de traitement.

STER est une nouvelle technologie développée sur la base de la sphinctérotomie œsophagienne endoscopique perorale (POEM) et est une extension de la technologie ESD.nologie.Le taux de résection en bloc du STER pour le traitement SMT atteint 84,9 % à 97,59 %.

Résection endoscopique pleine épaisseurion,EFTR :Il peut être utilisé pour le SMT où il est difficile d'établir un tunnel ou lorsque le diamètre transversal maximum de la tumeur est ≥3,5 cm et ne convient pas au STER.Si la tumeur dépasse sous la membrane violette ou se développe à l’extérieur d’une partie de la cavité et qu’elle adhère étroitement à la couche séreuse pendant l’intervention chirurgicale et ne peut pas être séparée, elle peut être utilisée.EFTR effectue un traitement endoscopique.

Suture correcte de la perforationsite après EFTR est la clé du succès d’EFTR.Afin d'évaluer avec précision le risque de récidive tumorale et de réduire le risque de dissémination tumorale, il n'est pas recommandé de couper et de retirer l'échantillon tumoral réséqué pendant l'EFTR.S’il est nécessaire de retirer la tumeur en morceaux, la perforation doit d’abord être réparée pour réduire le risque d’ensemencement et de propagation de la tumeur.Certaines méthodes de suture comprennent : la suture à clip métallique, la suture à clip d'aspiration, la technique de suture par patch omental, la méthode de "suture de sac à main" utilisant une corde en nylon combinée à un clip métallique, un système de fermeture à clip métallique en râteau (sur le clip de lunette, OTSC), une suture OverStitch et d'autres de nouvelles technologies pour réparer les blessures gastro-intestinales et traiter les saignements, etc.

(5) Complications postopératoires

Saignement peropératoire : Saignement qui entraîne une baisse du taux d'hémoglobine du patient de plus de 20 g/L.
Pour prévenir les hémorragies peropératoires massives,une injection sous-muqueuse suffisante doit être effectuée pendant l'opération pour exposer les plus gros vaisseaux sanguins et faciliter l'électrocoagulation pour arrêter le saignement.Les saignements peropératoires peuvent être traités à l'aide de divers couteaux à incision, de pinces hémostatiques ou de clips métalliques, ainsi que d'une hémostase préventive des vaisseaux sanguins exposés découverts lors du processus de dissection.

Saignement postopératoire : les saignements postopératoires se manifestent par des vomissements de sang, de méléna ou de sang dans les selles.Dans les cas graves, un choc hémorragique peut survenir.Cela survient généralement dans la semaine suivant l’intervention chirurgicale, mais peut également survenir 2 à 4 semaines après l’intervention chirurgicale.

Les saignements postopératoires sont souvent liés àfacteurs tels qu'un mauvais contrôle postopératoire de la pression artérielle et la corrosion des vaisseaux sanguins résiduels par l'acide gastrique.De plus, les saignements postopératoires sont également liés à la localisation de la maladie et sont plus fréquents dans l'antre gastrique et le bas rectum.

Perforation retardée : se manifeste généralement par une distension abdominale, une aggravation des douleurs abdominales, des signes de péritonite, de la fièvre et un examen d'imagerie montre une accumulation de gaz ou une accumulation de gaz accrue par rapport à avant.

Elle est principalement liée à des facteurs tels qu'une mauvaise suture des plaies, une électrocoagulation excessive, un lever trop tôt pour se déplacer, une alimentation trop matinale, un mauvais contrôle de la glycémie et une érosion des plaies par l'acide gastrique.un.Si la plaie est grande ou profonde ou si la plaie a du fisdes changements sûrs, le temps d'alitement et le temps de jeûne doivent être prolongés de manière appropriée et une décompression gastro-intestinale doit être effectuée après la chirurgie (les patients après une chirurgie du tractus gastro-intestinal inférieur doivent bénéficier d'un drainage du canal anal) ;b.Les patients diabétiques doivent contrôler strictement leur glycémie ;ceux qui présentent de petites perforations et de légères infections thoraciques et abdominales devraient recevoir des traitements tels que le jeûne, les anti-infections et la suppression de l'acide ;c.En cas d'épanchement, un drainage thoracique fermé et une ponction abdominale peuvent être effectués. Les tubes doivent être placés pour maintenir un drainage fluide ;d.Si l'infection ne peut pas être localisée après un traitement conservateur ou est associée à une infection thoraco-abdominale sévère, une laparoscopie chirurgicale doit être réalisée dès que possible, ainsi qu'une réparation de la perforation et un drainage abdominal.

Complications liées aux gaz : y compris sous-cutanéesemphysème nerveux, pneumomédiastin, pneumothorax et pneumopéritoine.

Emphysème sous-cutané peropératoire (se manifestant par un emphysème sur le visage, le cou, la paroi thoracique et le scrotum) et pneumophysème médiastinal (sun gonflement de l'épiglotte peut être constaté lors d'une gastroscopie) ne nécessitent généralement pas de traitement particulier et l'emphysème se résorbe généralement de lui-même.

Un pneumothorax grave survient dpendant une intervention chirurgicale [la pression des voies respiratoires dépasse 20 mmHg pendant une intervention chirurgicale

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 < 90 %, confirmé par une radiographie thoracique d'urgence au chevet], la chirurgie peut souvent être poursuivie après un tirage thoracique ferméinage.

Pour les patients présentant un pneumopéritoine évident pendant l'opération, utilisez une aiguille à pneumopéritoine pour percer la pointe McFarland.dans le bas-ventre droit pour dégonfler l'air, et laisser l'aiguille de ponction en place jusqu'à la fin de l'opération, puis la retirer après avoir confirmé qu'aucun gaz évident n'est évacué.

Fistule gastro-intestinale : Le liquide digestif provoqué par une chirurgie endoscopique s'écoule dans la poitrine ou la cavité abdominale par une fuite.
Les fistules médiastinales œsophagiennes et les fistules œsophagothoraciques sont fréquentes.Lorsqu'une fistule apparaît, effectuez un drainage thoracique fermé pour maintenir la fistule.dans un drainage fluide et fournir un soutien nutritionnel adéquat.Si nécessaire, des clips métalliques et divers dispositifs de fermeture peuvent être utilisés, ou le revêtement complet peut être recyclé.Des stents et d'autres méthodes sont utilisés pour bloquer lefistule.Les cas graves nécessitent une intervention chirurgicale rapide.

3. Prise en charge postopératoire (fsuivi)

(1) Lésions bénignes :Pathologiesuggère que les lésions bénignes telles que les lipomes et les léiomyomes ne nécessitent pas de suivi régulier obligatoire.

(2) SMT sans malinpotentiel de fourmi :Par exemple, pour les TNE rectales de 2 cm et les GIST à risque moyen et élevé, une stadification complète doit être effectuée et des traitements supplémentaires (chirurgie, chimioradiothérapie, thérapie ciblée) doivent être fortement envisagés.traiter).La formulation du plan doit être basée sur une consultation multidisciplinaire et sur une base individuelle.

(3) SMT à faible potentiel malin :Par exemple, les GIST à faible risque doivent être évalués par EUS ou imagerie tous les 6 à 12 mois après le traitement, puis traités conformément aux instructions cliniques.

(4) SMT à potentiel malin moyen et élevé :Si la pathologie postopératoire confirme une TNE gastrique de type 3, une TNE colorectale d'une longueur > 2 cm et un GIST à risque moyen et élevé, un bilan d'extension complet doit être réalisé et des traitements supplémentaires (chirurgie, chimioradiothérapie, thérapie ciblée) doivent être fortement envisagés.traiter).La formulation du plan doit être basée sur[à propos de nous 0118.docx]consultation multidisciplinaire et individuelle.