Les varices œsophagiennes et gastriques résultent des effets persistants de l'hypertension portale et sont causées dans environ 95 % des cas par une cirrhose d'étiologies diverses. Les hémorragies variqueuses sont souvent abondantes et associées à une mortalité élevée ; les patients présentant des saignements tolèrent mal la chirurgie.
Grâce aux progrès et à l'application des techniques endoscopiques digestives, le traitement endoscopique est devenu l'une des principales méthodes de prise en charge des hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes et gastriques. Il comprend principalement la sclérothérapie endoscopique (EVS), la ligature endoscopique des varices (EVL) et l'injection endoscopique de colle tissulaire (EVHT).
Sclérothérapie endoscopique (EVS)
partie 1
1) Principe de la sclérothérapie endoscopique (EVS) :
Injection intravasculaire : l’agent sclérosant provoque une inflammation autour des veines, durcit les vaisseaux sanguins et bloque le flux sanguin ;
Injection périvasculaire : provoquant une réaction inflammatoire stérile dans les veines afin d'induire une thrombose.
2) Indications d'EVS :
(1) Rupture et saignement aigus de l'EV ;
(2) Antécédents antérieurs de rupture et de saignement de l'EV ;
(3) Patients présentant une récidive d’EV après une intervention chirurgicale ;
(4) Ceux qui ne sont pas aptes à un traitement chirurgical.
3) Contre-indications de l'EVS :
(1) Mêmes contre-indications que la gastroscopie ;
(2) Encéphalopathie hépatique de stade 2 ou supérieur ;
(3) Patients présentant une insuffisance hépatique et rénale sévère, une ascite importante et une jaunisse sévère.
4) Précautions d'utilisation
En Chine, vous pouvez choisir le lauromacrol (Utiliseraiguille de sclérothérapiePour les vaisseaux sanguins de plus gros calibre, privilégiez l'injection intravasculaire. Le volume injecté est généralement de 10 à 15 ml. Pour les vaisseaux de plus petit calibre, vous pouvez opter pour une injection périvasculaire. Évitez d'injecter en plusieurs points sur un même plan (cela peut entraîner la formation d'ulcères et une sténose œsophagienne). Si la respiration est gênée pendant l'intervention, un capuchon transparent peut être ajouté au gastroscope. À l'étranger, un ballonnet est souvent ajouté au gastroscope ; il est intéressant d'en prendre connaissance.
5) Traitement postopératoire de l'EVS
(1) Ne mangez ni ne buvez pendant 8 heures après l'opération et reprenez progressivement les aliments liquides ;
(2) Utiliser des quantités appropriées d’antibiotiques pour prévenir l’infection ;
(3) Utiliser des médicaments pour abaisser la pression portale, le cas échéant.
6) Cours de traitement EVS
Une sclérothérapie multiple est nécessaire jusqu'à la disparition ou la quasi-disparition des varices, avec un intervalle d'environ une semaine entre chaque traitement ; une gastroscopie sera effectuée 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an après la fin du traitement.
7) Complications de l'EVS
(1) Complications courantes : embolie ectopique, ulcère œsophagien, etc., et il est facile de provoquer un jaillissement ou un écoulement de sang par le trou de l'aiguille lors du retrait de celle-ci.
(2) Complications locales : ulcères, saignements, sténose, troubles de la motilité œsophagienne, odynophagie, lacérations. Les complications régionales comprennent la médiastinite, la perforation, l’épanchement pleural et la gastropathie hypertensive portale avec un risque accru de saignement.
(3) Complications systémiques : septicémie, pneumonie d’aspiration, hypoxie, péritonite bactérienne spontanée, thrombose de la veine porte.
Ligature endoscopique des varices (EVL)
Partie 2
1) Indications pour EVL : Identiques à celles d'EVS.
2) Contre-indications de l'EVL :
(1) Mêmes contre-indications que la gastroscopie ;
(2) EV accompagné d'un GV évident ;
(3) Patients présentant une insuffisance hépatique et rénale sévère, une ascite importante, une jaunisse, des traitements de sclérothérapie multiples récents ou de petites varices.
3) Mode d'emploi
Y compris la ligature d'un seul cheveu, la ligature de plusieurs cheveux et la ligature avec une corde en nylon.
(1) Principe : Bloquer le flux sanguin des varices et assurer une hémostase d'urgence → thrombose veineuse au site de ligature → nécrose tissulaire → fibrose → disparition des varices.
(2) Précautions
Pour les varices œsophagiennes modérées à sévères, chaque varice est ligaturée en spirale ascendante, de bas en haut. Le ligatureur doit être positionné au plus près du point de ligature cible, afin que chaque point soit complètement et solidement ligaturé. Il est recommandé de ligaturer chaque varice en plus de trois points.
Il faut environ une à deux semaines pour que la nécrose disparaisse après la nécrose du pansement. Une semaine après l'opération, des ulcères locaux peuvent provoquer des saignements importants, le pansement cutané se détache et la section mécanique des varices entraîne des saignements. La ligature endoscopique des varices (LEV) permet d'éliminer rapidement les varices et présente peu de complications, mais le taux de récidive est relativement élevé.
La ligature endoscopique des varices (LEV) permet de bloquer les collatérales hémorragiques de la veine gastrique gauche, de la veine œsophagienne et de la veine cave. Cependant, une fois le flux sanguin veineux œsophagien bloqué, la veine coronaire gastrique et le plexus veineux périgastrique se dilatent, le débit sanguin augmente et le risque de récidive s'accroît avec le temps. C'est pourquoi une ligature élastique répétée est souvent nécessaire pour consolider le traitement. Le diamètre de la ligature variqueuse doit être inférieur à 1,5 cm.
4) Complications de l'EVL
(1) Saignement massif dû à des ulcères locaux environ 1 semaine après l'intervention chirurgicale ;
(2) Saignements peropératoires, perte de la bande de cuir et saignements causés par des varices ;
(3) Infection.
5) Examen postopératoire de l'EVL
Au cours de la première année suivant une ligature endoscopique des varices (LEV), les fonctions hépatique et rénale, l'échographie Doppler, l'hémogramme, le bilan de coagulation, etc., doivent être contrôlés tous les 3 à 6 mois. Une endoscopie doit être réalisée tous les 3 mois, puis tous les 0 à 12 mois.
6) EVS vs EVL
Comparativement à la sclérothérapie et à la ligature, il n'existe pas de différence significative en termes de mortalité et de taux de récidive hémorragique. Chez les patients nécessitant des traitements répétés, la ligature est généralement privilégiée. Parfois, la ligature et la sclérothérapie sont associées, ce qui peut améliorer l'efficacité du traitement. À l'étranger, des endoprothèses métalliques entièrement recouvertes sont également utilisées pour stopper les saignements.
Thérapie par injection de colle tissulaire endoscopique (EVHT)
partie 3
Cette méthode convient aux saignements des varices gastriques et œsophagiennes en situation d'urgence.
1) Complications de l'EVHT : principalement embolie de l'artère pulmonaire et de la veine porte, mais l'incidence est très faible.
2) Avantages de l'EVHT : les varices disparaissent rapidement, le taux de récidive hémorragique est faible, les complications sont relativement peu nombreuses, les indications sont larges et la technologie est facile à maîtriser.
3) Points à noter :
Lors d'un traitement endoscopique par injection de colle tissulaire, la quantité injectée doit être suffisante. L'échoendoscopie joue un rôle très important dans le traitement des varices et peut réduire le risque de récidive hémorragique.
Des études étrangères rapportent que le traitement des varices gastriques localisées par embolisation ou injection de cyanoacrylate sous contrôle échoendoscopique est efficace. Comparée aux injections de cyanoacrylate, l'embolisation sous contrôle échoendoscopique nécessite moins d'injections intraluminales et est associée à moins d'effets indésirables.
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Date de publication : 15 août 2024