Lors d'un traitement coloscopique, les complications les plus fréquentes sont la perforation et l'hémorragie.
La perforation désigne un état dans lequel la cavité est librement reliée à la cavité corporelle en raison d'un défaut tissulaire de pleine épaisseur, et la présence d'air libre à l'examen radiographique n'affecte pas sa définition.
Lorsqu'une brèche tissulaire de pleine épaisseur est entièrement recouverte et qu'il n'y a pas de communication directe avec la cavité corporelle, on parle de perforation. La définition d'un saignement est imprécise ; les recommandations actuelles incluent une baisse du taux d'hémoglobine supérieure à 2 g/dL ou la nécessité d'une transfusion.
Les saignements postopératoires sont généralement définis comme l'apparition d'une quantité importante de sang dans les selles après une intervention chirurgicale, nécessitant un traitement hémostatique ou une transfusion sanguine.
L'incidence de ces événements indésirables varie selon le traitement :
Taux de perforation :
Polypectomie : 0,05 %
Consommables endoscopiques associés : anse de polypectomie à usage unique
Résection endoscopique de la muqueuse (REM) : 0,58 % à 0,8 %
Consommables endoscopiques associés : Clips hémostatiques jetables
Consommables endoscopiques associés : Aiguille d’injection jetable
Dissection endoscopique sous-muqueuse (DES) : 2 % à 14 %
Consommables endoscopiques associés : Couteau ESD jetable
Taux de saignement postopératoire :
Polypectomie : 1,6 %
EMR : 1,1 % à 1,7 %
ESD : 0,7 % à 3,1 %
1. Comment traiter une perforation
La paroi du gros intestin étant plus fine que celle de l'estomac, le risque de perforation est plus élevé. Une préparation adéquate est donc nécessaire avant l'intervention chirurgicale afin de pallier cette éventualité.
Précautions peropératoires :
S’assurer du bon fonctionnement de l’endoscope. Choisir les endoscopes, les instruments de traitement, les solutions d’injection et le matériel d’administration de dioxyde de carbone appropriés en fonction de la localisation, de la morphologie et du degré de fibrose de la tumeur.
Prise en charge de la perforation peropératoire :
Fermeture immédiate : quelle que soit la localisation, les clips sont à privilégier pour la fermeture (recommandation : niveau 1, niveau de preuve : C). En cas de dissection sous-muqueuse (ESD), il est parfois nécessaire de décoller d’abord la zone environnante afin de ne pas gêner l’opération.
Préparer un espace opératoire suffisant avant de refermer.
Observation postopératoire : Si la perforation peut être complètement refermée, une intervention chirurgicale peut être évitée grâce à un simple traitement antibiotique et au jeûne.
Décision chirurgicale : La nécessité d’une intervention chirurgicale est déterminée en fonction d’une combinaison de symptômes abdominaux, de résultats d’analyses sanguines et d’imagerie, et non pas uniquement par la présence de gaz libre visible sur la tomodensitométrie.
Traitement des pièces spéciales :
Le bas rectum ne provoque pas de perforation abdominale en raison de ses caractéristiques anatomiques, mais il peut en provoquer.
Perforation pelvienne, se manifestant par un emphysème rétropéritonéal, médiastinal ou sous-cutané.
Précautions:
La fermeture de la plaie après une intervention chirurgicale peut prévenir les complications dans une certaine mesure, mais elle ne les élimine pas complètement.
Il existe suffisamment de preuves pour démontrer son efficacité dans la prévention des perforations retardées.
2. Réponse au saignement
Gestion des saignements peropératoires :
Utilisez la coagulation thermique ou des clips hémostatiques pour arrêter le saignement.
Saignements des petits vaisseaux :
En EMR, l'extrémité du piège peut être utilisée pour la coagulation thermique.
En ESD, la pointe du couteau électrique peut être utilisée pour mettre en contact des pinces de coagulation thermique ou des pinces hémostatiques afin d'arrêter le saignement.
Hémorragie des gros vaisseaux : utiliser des pinces hémostatiques, mais contrôler l’étendue de la coagulation pour éviter une perforation retardée.
Prévention des saignements postopératoires :
Résection de la plaie après EMR :
Des études ont montré que l'utilisation de pinces hémostatiques à visée préventive n'a pas d'effet significatif sur le taux de saignement postopératoire, mais une tendance à la réduction est observée. Le clampage préventif est peu efficace sur les petites lésions, mais s'avère performant pour les lésions étendues ou chez les patients à haut risque de saignement postopératoire (notamment ceux sous traitement antithrombotique).
Excision de la plaie après ESD :
Les vaisseaux sanguins exposés sont coagulés, et des clips hémostatiques peuvent être utilisés pour éviter le clampage des gros vaisseaux sanguins.
Note:
Pour l'EMR des lésions plus petites, le traitement préventif de routine n'est pas recommandé, mais pour les lésions plus importantes ou les patients à haut risque, le clippage préventif postopératoire a un certain effet (force de la recommandation : niveau 2, niveau de preuve : C).
La perforation et l'hémorragie sont des complications fréquentes de l'endoscopie colorectale.
La mise en œuvre de mesures de prévention et de traitement appropriées selon les situations peut réduire efficacement l'incidence des maladies sporadiques et améliorer la sécurité des patients.
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Date de publication : 21 mars 2025