I. Préparation du patient
1. Comprendre l'emplacement, la nature, la taille et la perforation des corps étrangers
Effectuez des radiographies simples ou des tomodensitométries du cou, du thorax, des vues antéro-postérieures et latérales, ou de l'abdomen selon les besoins pour comprendre l'emplacement, la nature, la forme, la taille et la présence d'une perforation du corps étranger, mais n'effectuez pas d'examen de déglutition barytée.
2. Durée du jeûne et du jeûne hydrique
En règle générale, les patients jeûnent pendant 6 à 8 heures pour vider le contenu de l'estomac, et la durée du jeûne et du jeûne hydrique peut être adaptée en cas de gastroscopie d'urgence.
3. Assistance à l'anesthésie
Chez les enfants, les personnes atteintes de troubles mentaux, les personnes non coopératives ou celles présentant des corps étrangers incarcérés, de gros corps étrangers, de multiples corps étrangers, des corps étrangers pointus ou devant subir une intervention endoscopique complexe ou de longue durée, l’intervention doit être réalisée sous anesthésie générale ou par intubation endotrachéale, sous la supervision d’un anesthésiste. Retirer les corps étrangers.
II. Préparation du matériel
1. Sélection de l'endoscope
Tous les types de gastroscopie à vision frontale sont disponibles. Si l'extraction du corps étranger s'avère difficile ou si celui-ci est volumineux, une gastroscopie chirurgicale à double voie est pratiquée. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, on utilise des endoscopes de plus petit diamètre.
2. Sélection des forceps
Cela dépend principalement de la taille et de la forme du corps étranger. Les instruments couramment utilisés comprennent les pinces à biopsie, les anses, les pinces à trois mâchoires, les pinces plates, les pinces à corps étrangers (pinces à dents de rat, pinces à mâchoires), les paniers et les sacs filets pour l'extraction de calculs, etc.
Le choix de l'instrument dépend de la taille, de la forme et du type du corps étranger. D'après la littérature, les pinces à dents de rat sont les plus fréquemment utilisées, représentant 24 % à 46,6 % des instruments employés. Les anses représentent quant à elles 4 % à 23,6 %. On considère généralement que les anses sont plus adaptées aux corps étrangers longs et cylindriques, tels que les thermomètres, les brosses à dents, les baguettes en bambou, les stylos et les cuillères. La partie du corps étranger recouverte par l'anse ne doit pas dépasser 1 cm, sous peine de rendre son extraction du cardia difficile.
2.1 Corps étrangers en forme de bâtonnet et corps étrangers sphériques
Pour les corps étrangers en forme de tige, à surface lisse et à diamètre extérieur fin, tels que les cure-dents, il est plus pratique de choisir une pince à trois mâchoires, une pince à dents de rat, une pince plate, etc. ; pour les corps étrangers sphériques (tels que les noyaux, les billes de verre, les piles boutons, etc.), utilisez un panier à pierres ou un sac filet à pierres pour les retirer, car ils sont relativement difficiles à faire glisser.
2.2 Corps étrangers longs et pointus, amas alimentaires et gros calculs dans l'estomac
Pour les corps étrangers longs et pointus, l'axe longitudinal du corps étranger doit être parallèle à l'axe longitudinal de la lumière, l'extrémité pointue ou ouverte étant orientée vers le bas, et le retrait doit être effectué tout en injectant de l'air. Pour les corps étrangers annulaires ou perforés, il est plus sûr d'utiliser la méthode de dévissage pour les extraire.
Pour les amas alimentaires et les gros calculs dans l'estomac, on peut utiliser des pinces à morsures pour les écraser, puis les retirer avec des pinces à trois mâchoires ou un lasso.
3. Équipement de protection
Utilisez autant que possible des dispositifs de protection pour les corps étrangers difficiles à retirer et présentant un risque. Les dispositifs de protection couramment utilisés comprennent les capuchons transparents, les tubes extérieurs et les housses de protection.
3.1 Bouchon transparent
Lors de l'extraction d'un corps étranger, il est recommandé d'utiliser autant que possible un capuchon transparent à l'extrémité de la lentille endoscopique afin de prévenir les lésions de la muqueuse et de dilater l'œsophage, réduisant ainsi la résistance rencontrée lors de l'extraction. Ce capuchon facilite également le clampage et l'extraction du corps étranger, ce qui simplifie son retrait.
Pour les corps étrangers en forme de bande incrustés dans la muqueuse aux deux extrémités de l'œsophage, un capuchon transparent peut être utilisé pour repousser délicatement la muqueuse œsophagienne autour d'une extrémité du corps étranger afin qu'une extrémité de celui-ci sorte de la paroi muqueuse œsophagienne et évite ainsi une perforation œsophagienne causée par un retrait direct.
Le capuchon transparent offre également suffisamment d'espace pour la manipulation de l'instrument, ce qui facilite la détection et l'extraction des corps étrangers dans le segment étroit du col de l'œsophage.
Dans le même temps, le couvercle transparent peut utiliser l'aspiration par pression négative pour aider à absorber les grumeaux alimentaires et faciliter le traitement ultérieur.
3.2 Boîtier extérieur
Tout en protégeant l'œsophage et la muqueuse de la jonction œsogastrique, le tube externe facilite l'extraction endoscopique de corps étrangers longs, pointus et multiples, ainsi que des amas alimentaires, réduisant ainsi l'incidence des complications lors de l'extraction de corps étrangers du tractus gastro-intestinal supérieur. Il améliore la sécurité et l'efficacité du traitement.
Les surtubes ne sont généralement pas utilisés chez les enfants en raison du risque de lésion de l'œsophage lors de leur insertion.
3.3 Couvercle de protection
Placez le capuchon de protection à l'envers sur l'extrémité avant de l'endoscope. Après avoir fixé le corps étranger, retournez le capuchon et enveloppez-le lors du retrait de l'endoscope afin d'éviter tout contact avec d'autres corps étrangers.
Elle entre en contact avec la muqueuse du tube digestif et joue un rôle protecteur.
4. Méthodes de traitement des différents types de corps étrangers dans la partie supérieure du tube digestif
4.1 Masses alimentaires dans l'œsophage
Les rapports suggèrent que la plupart des petits bolus alimentaires présents dans l'œsophage peuvent être délicatement poussés vers l'estomac et évacués naturellement. Cette méthode est simple, pratique et présente moins de risques de complications. Lors de la progression de la gastroscopie, une insufflation appropriée peut être introduite dans la lumière œsophagienne. Cependant, certains patients peuvent présenter des tumeurs malignes de l'œsophage ou une sténose anastomotique post-œsophagienne (Figure 1). En cas de résistance, une pression excessive augmente le risque de perforation. Il est recommandé d'utiliser un panier ou un sac à calculs pour extraire directement le corps étranger. Si le bol alimentaire est volumineux, il est possible de le fragmenter à l'aide de pinces à corps étranger, d'anses, etc., avant de le sectionner et de l'extraire.
Figure 1 Après une intervention chirurgicale pour un cancer de l'œsophage, le patient présentait une sténose œsophagienne et une rétention du bol alimentaire.
4.2 Objets étrangers courts et émoussés
La plupart des corps étrangers courts et non tranchants peuvent être extraits à l'aide de pinces à corps étranger, d'anses, de paniers ou de sacs à calculs (Figure 2). Si l'extraction directe d'un corps étranger dans l'œsophage est difficile, il est possible de le repousser dans l'estomac afin d'ajuster sa position, puis de tenter de l'extraire. Les corps étrangers courts et non tranchants d'un diamètre supérieur à 2,5 cm présents dans l'estomac sont plus difficiles à expulser par le pylore ; une intervention endoscopique doit alors être réalisée au plus vite. Si les corps étrangers de plus petit diamètre présents dans l'estomac ou le duodénum ne provoquent pas de lésions gastro-intestinales, on peut attendre leur élimination spontanée. Si le corps étranger persiste plus de 3 à 4 semaines sans être éliminé spontanément, une extraction endoscopique est nécessaire.
Figure 2 Corps étrangers en plastique et méthodes d'élimination
4.3 Corps étrangers
Les objets étrangers d'une longueur ≥6 cm (tels que thermomètres, brosses à dents, baguettes en bambou, stylos, cuillères, etc.) ne sont pas faciles à évacuer naturellement, ils sont donc souvent collectés à l'aide d'un piège ou d'un panier en pierre.
On peut utiliser un lasso pour saisir une extrémité (à moins de 1 cm de celle-ci) et le placer dans un capuchon transparent pour l'extraire. On peut également utiliser une canule externe pour saisir le corps étranger, puis le retirer délicatement à l'intérieur de la canule afin d'éviter toute lésion de la muqueuse.
4.4 Objets étrangers pointus
Les corps étrangers pointus tels que les arêtes de poisson, les os de volaille, les prothèses dentaires, les noyaux de dattes, les cure-dents, les trombones, les lames de rasoir et les emballages de boîtes de pilules (Figure 3) doivent faire l'objet d'une attention particulière. Les corps étrangers pointus susceptibles d'endommager facilement les muqueuses et les vaisseaux sanguins et d'entraîner des complications telles qu'une perforation doivent être manipulés avec précaution. Prise en charge endoscopique d'urgence.
Figure 3 Différents types d'objets étrangers pointus
Lors du retrait de corps étrangers pointus sous une extrémitéLors de l'utilisation d'un endoscope, il est facile d'égratigner la muqueuse du tube digestif. Il est recommandé d'utiliser un capuchon transparent permettant d'exposer complètement la lumière et d'éviter d'égratigner la paroi. Approchez l'extrémité arrondie du corps étranger de l'extrémité de la lentille endoscopique afin qu'une extrémité soit placée dans le capuchon transparent. Saisissez le corps étranger à l'aide d'une pince à corps étranger ou d'une anse, puis veillez à maintenir son axe longitudinal parallèle à l'œsophage avant de le retirer de l'endoscope. Pour les corps étrangers incrustés d'un seul côté de l'œsophage, placez le capuchon transparent à l'extrémité antérieure de l'endoscope et introduisez-le lentement dans l'entrée de l'œsophage. Pour les corps étrangers incrustés aux deux extrémités de la cavité œsophagienne, délogez d'abord l'extrémité la moins profonde, généralement du côté proximal, puis tirez sur l'autre extrémité. Ajustez la direction du corps étranger de manière à ce que son extrémité distale soit incluse dans le capuchon transparent, puis retirez-le. Ou, après avoir utilisé un couteau laser pour couper le corps étranger en son milieu, notre expérience consiste à déloger d'abord la crosse aortique ou le côté du cœur, puis à le retirer par étapes.
a. Prothèses dentaires : Lorsque vous mangez, toussez ou parlezIl arrive que les patients perdent accidentellement leurs prothèses dentaires, lesquelles peuvent pénétrer dans le tube digestif supérieur lors de la déglutition. Les prothèses pointues, munies de crochets métalliques à leurs extrémités, s'incrustent facilement dans la paroi du tube digestif, rendant leur extraction difficile. Chez les patients pour lesquels le traitement endoscopique conventionnel s'avère inefficace, plusieurs instruments de clampage peuvent être utilisés pour tenter l'extraction sous endoscopie à double canal.
b. Noyaux de dattes : Les noyaux de dattes incrustés dans l’œsophage sont généralement pointus aux deux extrémités, ce qui peut entraîner des complications telles que des lésions de la muqueuse.En cas de saignement, d'infection suppurée locale ou de perforation survenant rapidement, un traitement endoscopique d'urgence est nécessaire (Figure 4). En l'absence de lésion gastro-intestinale, la plupart des calculs gastriques ou duodénaux sont éliminés naturellement en 48 heures. Ceux qui ne peuvent être éliminés spontanément doivent être extraits au plus vite.
Figure 4 Noyau de jujube
Quatre jours plus tard, dans un autre hôpital, on a diagnostiqué la présence d'un corps étranger chez le patient. La tomodensitométrie a révélé un corps étranger dans l'œsophage, avec perforation. Les noyaux pointus des jujubes situés aux deux extrémités ont été retirés par endoscopie, et une nouvelle gastroscopie a été réalisée. On a alors constaté la présence d'une fistule sur la paroi de l'œsophage.
4.5 Objets étrangers de grande taille, à bords longs et tranchants (Figure 5)
a. Installation du tube externe sous l'endoscope : insérer le gastroscope par le centre du tube externe, de sorte que le bord inférieur de ce dernier soit proche du bord supérieur de la partie incurvée du gastroscope. Approcher le gastroscope du corps étranger. Introduire les instruments appropriés (anses, pinces à corps étranger, etc.) par le tube de biopsie. Après avoir saisi le corps étranger, le placer dans le tube externe ; l'ensemble du dispositif, miroir compris, sera alors expulsé.
b. Protection muqueuse artisanale : Utilisez le protège-pouce de gants médicaux en caoutchouc pour fabriquer une protection pour l’extrémité antérieure de l’endoscope. Découpez-le en forme de trompette, en suivant le biseau de la base du pouce. Percez un petit trou au bout du doigt et insérez l’extrémité antérieure du corps du miroir dans ce trou. Fixez-la à 1 cm de l’extrémité antérieure du gastroscope à l’aide d’un petit anneau en caoutchouc, replacez-la sur l’extrémité supérieure du gastroscope et accompagnez-la jusqu’au corps étranger. Saisissez le corps étranger et retirez-le avec le gastroscope. La protection se déplacera naturellement vers le corps étranger grâce à la résistance. Si vous inversez le mouvement, elle l’enveloppera et le protégera.
Figure 5 : Des arêtes de poisson pointues ont été retirées par voie endoscopique, avec des éraflures de la muqueuse.
4.6 Matières étrangères métalliques
Outre les forceps classiques, les corps étrangers métalliques peuvent être extraits par aspiration à l'aide de pinces magnétiques. Les corps étrangers métalliques plus dangereux ou plus difficiles à extraire peuvent être traités par voie endoscopique sous contrôle radioscopique. L'utilisation d'un panier ou d'un sac à calculs est recommandée.
Les pièces de monnaie sont plus fréquentes parmi les corps étrangers retrouvés dans le tube digestif des enfants (Figure 6). Bien que la plupart des pièces bloquées dans l'œsophage puissent être éliminées naturellement, un traitement endoscopique programmé est recommandé. La coopération des enfants étant souvent limitée, l'extraction endoscopique des corps étrangers est de préférence réalisée sous anesthésie générale. Si la pièce est difficile à extraire, il est possible de la pousser dans l'estomac puis de la retirer. En l'absence de symptômes gastriques, on peut attendre qu'elle soit éliminée naturellement. Si la pièce reste bloquée plus de 3 à 4 semaines sans être expulsée, un traitement endoscopique est nécessaire.
Figure 6 Matière étrangère de la pièce de monnaie métallique
4.7 Matières étrangères corrosives
Les corps étrangers corrosifs peuvent facilement endommager le tube digestif, voire provoquer une nécrose. Un traitement endoscopique d'urgence est nécessaire après le diagnostic. Les piles constituent le corps étranger corrosif le plus fréquent et sont souvent retrouvées chez les enfants de moins de 5 ans (Figure 7). Après avoir lésé l'œsophage, elles peuvent entraîner une sténose. Une endoscopie de contrôle doit être réalisée dans les semaines qui suivent. En cas de sténose, l'œsophage doit être dilaté au plus vite.
Figure 7 Corps étranger dans la batterie ; la flèche rouge indique l'emplacement du corps étranger.
4.8 Matières étrangères magnétiques
En présence de plusieurs corps étrangers magnétiques ou de corps étrangers magnétiques associés à du métal dans la partie supérieure du tube digestif, ces objets s'attirent mutuellement et compriment les parois du tube digestif, ce qui peut facilement entraîner une nécrose ischémique, la formation de fistules, une perforation, une occlusion, une péritonite et d'autres lésions gastro-intestinales graves, nécessitant un traitement endoscopique en urgence. Les corps étrangers magnétiques isolés doivent également être retirés le plus rapidement possible. Outre les pinces conventionnelles, les corps étrangers magnétiques peuvent être extraits par aspiration à l'aide de pinces spécifiques.
4.9 Corps étrangers dans l'estomac
La plupart de ces objets sont des briquets, des fils de fer, des clous, etc., ingérés volontairement par les détenus. Ces corps étrangers sont généralement longs et volumineux, difficiles à franchir au niveau du cardia, et peuvent facilement irriter la muqueuse. Il est recommandé d'utiliser un préservatif et une pince à dents de rat pour extraire les corps étrangers sous endoscopie. Insérez d'abord la pince à dents de rat dans l'extrémité antérieure de l'endoscope par l'orifice de biopsie. Serrez ensuite l'anneau en caoutchouc situé à l'extrémité inférieure du préservatif avec la pince. Puis, retirez la pince vers l'orifice de biopsie de manière à ce que le préservatif dépasse légèrement. Réduisez-le au minimum sans gêner le champ de vision, puis insérez-le dans la cavité gastrique avec l'endoscope. Une fois le corps étranger localisé, placez-le dans le préservatif. S'il est difficile à retirer, placez le préservatif dans la cavité gastrique, puis utilisez une pince à dents de rat pour saisir le corps étranger et l'introduire. À l'intérieur du préservatif, utilisez une pince à dents de rat pour le pincer et retirez-le en vous aidant d'un miroir.
4.10 Calculs d'estomac
Les gastrolithes se divisent en quatre catégories : d'origine végétale, animale, médicamenteuse et mixte. Les gastrolithes végétaux sont les plus fréquents et sont généralement causés par la consommation excessive, à jeun, de kakis, d'aubépines, de dattes d'hiver, de pêches, de céleri, d'algues et de noix de coco. Les gastrolithes d'origine végétale, comme ceux contenus dans les kakis, les aubépines et les jujubes, contiennent de l'acide tannique, de la pectine et de la gomme. Sous l'action de l'acide gastrique, il se forme une protéine d'acide tannique insoluble dans l'eau, qui se lie à la pectine, à la gomme, aux fibres végétales, à la peau et au noyau, formant ainsi des calculs gastriques.
Les calculs gastriques exercent une pression mécanique sur la paroi de l'estomac et stimulent la sécrétion d'acide gastrique, ce qui peut facilement entraîner une érosion de la muqueuse gastrique, des ulcères et même une perforation. Les petits calculs mous peuvent être dissous à l'aide de bicarbonate de sodium et d'autres médicaments, puis éliminés naturellement.
Chez les patients réfractaires au traitement médical, l'extraction endoscopique des calculs est privilégiée (Figure 8). Pour les calculs gastriques difficiles à extraire directement par endoscopie en raison de leur taille, on peut utiliser des pinces à corps étranger, des anses, des paniers à calculs, etc., afin de les fragmenter puis de les extraire. Pour les calculs de texture dure non fragmentables, on peut envisager une fragmentation endoscopique, une lithotripsie laser ou une lithotripsie électrique à haute fréquence. Lorsque le calcul gastrique mesure moins de 2 cm après fragmentation, on utilise des pinces à trois griffes ou des pinces à corps étranger pour l'extraire partiellement. Il convient d'être vigilant afin d'éviter le passage de calculs de plus de 2 cm dans la cavité intestinale, pouvant entraîner une occlusion intestinale.
Figure 8 Calculs dans l'estomac
4.11 Sac à médicaments
La rupture de la poche contenant le médicament présente un risque fatal et constitue une contre-indication au traitement endoscopique. Les patients incapables d'évacuer les sécrétions spontanément ou chez lesquels une rupture de la poche est suspectée doivent être opérés sans délai.
III. Complications et traitement
Les complications liées à la présence d'un corps étranger dépendent de sa nature, de sa forme, de la durée de son séjour et de l'expertise du chirurgien. Les principales complications sont les lésions de la muqueuse œsophagienne, les hémorragies et les infections suite à une perforation.
Si le corps étranger est petit et qu'il n'y a pas de lésions muqueuses évidentes lors de son extraction, l'hospitalisation n'est pas nécessaire après l'opération, et un régime alimentaire mou peut être suivi après un jeûne de 6 heures.Chez les patients présentant des lésions de la muqueuse œsophagienneDes granules de glutamine, du gel de phosphate d'aluminium et d'autres agents protecteurs de la muqueuse peuvent être administrés à titre symptomatique. Si nécessaire, le jeûne et la nutrition parentérale peuvent être instaurés.
Chez les patients présentant des lésions muqueuses évidentes et des saignementsLe traitement peut être effectué sous contrôle endoscopique direct, par exemple en pulvérisant une solution saline glacée contenant de la noradrénaline, ou en utilisant des clips en titane endoscopiques pour fermer la plaie.
Chez les patients dont la tomodensitométrie préopératoire suggère que le corps étranger a pénétré la paroi œsophagienne après l'ablation endoscopiqueSi le corps étranger est resté en place moins de 24 heures et que la tomodensitométrie ne révèle aucune formation d'abcès extra-œsophagien, un traitement endoscopique peut être réalisé d'emblée. Après l'extraction du corps étranger par voie endoscopique, un clip en titane est utilisé pour clamper la paroi interne de l'œsophage au niveau de la perforation, ce qui permet d'arrêter le saignement et de refermer simultanément la paroi interne. Une sonde gastrique et une sonde d'alimentation jéjunale sont mises en place sous contrôle endoscopique, et le patient est hospitalisé pour la poursuite de son traitement. Ce dernier comprend un traitement symptomatique tel que le jeûne, la décompression gastro-intestinale, une antibiothérapie et une nutrition adaptée. Parallèlement, les paramètres vitaux, notamment la température corporelle, doivent être étroitement surveillés, et l'apparition de complications telles qu'un emphysème sous-cutané cervical ou médiastinal doit être recherchée le troisième jour postopératoire. Après confirmation de l'absence de fuite par angiographie à l'iode, l'alimentation et l'hydratation peuvent être reprises.
Si le corps étranger est resté en place pendant plus de 24 heures, si des symptômes d'infection tels que fièvre, frissons et augmentation significative du nombre de globules blancs apparaissent, si la tomodensitométrie révèle la formation d'un abcès extraluminal dans l'œsophage, ou si des complications graves sont survenues, les patients doivent être transférés en chirurgie pour être traités en temps opportun.
IV. Précautions
(1) Plus le corps étranger reste longtemps dans l'œsophage, plus l'opération sera difficile et plus les complications seront nombreuses. C'est pourquoi une intervention endoscopique d'urgence est particulièrement nécessaire.
(2) Si le corps étranger est volumineux, de forme irrégulière ou présente des pointes, notamment s'il se situe au milieu de l'œsophage, près de la crosse aortique, et qu'il est difficile à extraire par voie endoscopique, il ne faut pas forcer. Il est préférable de consulter une équipe multidisciplinaire et d'envisager une intervention chirurgicale.
(3) L’utilisation rationnelle des dispositifs de protection œsophagienne peut réduire la survenue de complications.
Notrepinces de préhension jetablesIl est utilisé en conjonction avec les endoscopes souples, pénétrant dans les cavités du corps humain telles que les voies respiratoires, l'œsophage, l'estomac, l'intestin, etc., par le canal de l'endoscope, pour saisir les tissus, les calculs et les corps étrangers ainsi que pour retirer les stents.
Date de publication : 26 janvier 2024