La CPRE est une technologie importante pour le diagnostic et le traitement des maladies biliaires et pancréatiques. Depuis sa mise au point, elle a apporté de nombreuses nouvelles idées pour le traitement de ces maladies. Elle ne se limite pas à la radiographie. Elle a évolué de la technologie diagnostique originale vers un nouveau type. Les techniques de traitement comprennent la sphinctérotomie, l'ablation des calculs biliaires, le drainage biliaire et d'autres méthodes pour traiter les maladies des systèmes biliaire et pancréatique.
Le taux de réussite de l'intubation sélective des voies biliaires pour la CPRE peut dépasser 90 %, mais il existe encore des cas où un accès biliaire difficile entraîne un échec de l'intubation sélective des voies biliaires. Selon le dernier consensus sur le diagnostic et le traitement de la CPRE, une intubation difficile peut être définie comme suit : la durée d'intubation sélective du mamelon principal de la CPRE conventionnelle est supérieure à 10 minutes ou le nombre de tentatives d'intubation est supérieur à 5. Lors de la réalisation d'une CPRE, si l'intubation des voies biliaires est parfois difficile, des stratégies efficaces doivent être sélectionnées à temps pour améliorer le taux de réussite. Cet article effectue une revue systématique de plusieurs techniques d'intubation auxiliaires utilisées pour résoudre les intubations difficiles des voies biliaires, afin de fournir une base théorique aux endoscopistes cliniciens pour choisir une stratégie d'intervention face à une intubation difficile des voies biliaires pour la CPRE.
I. Technique du fil-guide unique, SGT
La technique SGT consiste à utiliser un cathéter de contraste pour poursuivre l'intubation du canal biliaire après l'insertion du fil-guide dans le canal pancréatique. Aux débuts de la CPRE, la SGT était une méthode courante pour les intubations biliaires difficiles. Son avantage réside dans sa simplicité d'utilisation, la fixation du mamelon et la possibilité d'occuper l'orifice du canal pancréatique, facilitant ainsi sa localisation.
Des études publiées indiquent qu'après l'échec d'une intubation conventionnelle, le recours à une intubation assistée par TGS permet de réaliser avec succès l'intubation des voies biliaires dans environ 70 à 80 % des cas. Le rapport souligne également qu'en cas d'échec de la TGS, même l'ajustement et l'application d'une double intubationfil-guidela technologie n’a pas amélioré le taux de réussite de l’intubation des voies biliaires et n’a pas réduit l’incidence de la pancréatite post-CPRE (PEP).
Certaines études ont également montré que le taux de réussite de l’intubation SGT est inférieur à celui de la double intubation.fil-guideet la technologie de sphinctérotomie papillaire transpancréatique. Comparée aux tentatives répétées de SGT, la mise en œuvre précoce de la doublefil-guidela technologie ou la technologie de pré-incision peut donner de meilleurs résultats.
Depuis le développement de la CPRE, diverses nouvelles technologies ont été développées pour les intubations difficiles. Comparées à l'intubation simplefil-guidetechnologie, les avantages sont plus évidents et le taux de réussite est plus élevé. Par conséquent,fil-guidela technologie est actuellement rarement utilisée en clinique.
II. Technique du fil double guide, DGT
La DGT peut être appelée « méthode d'occupation du canal pancréatique par fil-guide ». Elle consiste à laisser le fil-guide pénétrer dans le canal pancréatique pour le tracer et l'occuper, puis à réappliquer le second fil-guide au-dessus du fil-guide du canal pancréatique. Intubation sélective des voies biliaires.
Les avantages de cette approche sont :
(1) Avec l'aide d'unfil-guide, l'ouverture du canal biliaire est plus facile à trouver, ce qui rend l'intubation du canal biliaire plus fluide ;
(2) Le fil guide peut fixer le mamelon ;
(3) Sous la direction du canal pancréatiquefil-guide, la visualisation répétée du canal pancréatique peut être évitée, réduisant ainsi la stimulation du canal pancréatique causée par l'intubation répétée.
Dumonceau et al. ont remarqué qu'un fil-guide et un cathéter de contraste peuvent être insérés dans le trou de biopsie en même temps, puis ont rapporté un cas réussi de la méthode d'occupation du fil-guide du canal pancréatique, et ont conclu quefil-guideLa méthode d'occupation du canal pancréatique est efficace pour l'intubation des voies biliaires. Le taux a un impact positif.
Une étude sur la DGT réalisée par Liu Deren et al. a révélé qu'après la réalisation de la DGT sur des patients présentant une intubation biliaire ERCP difficile, le taux de réussite de l'intubation atteignait 95,65 %, ce qui était significativement plus élevé que le taux de réussite de 59,09 % de l'intubation conventionnelle.
Une étude prospective menée par Wang Fuquan et al. a montré que lorsque le DGT était appliqué à des patients présentant une intubation difficile des voies biliaires par CPRE dans le groupe expérimental, le taux de réussite de l'intubation atteignait 96,0 %.
Les études ci-dessus montrent que l’application du DGT aux patients présentant une intubation difficile des voies biliaires pour la CPRE peut améliorer efficacement le taux de réussite de l’intubation des voies biliaires.
Les lacunes de la DGT comprennent principalement les deux points suivants :
(1) Le pancréasfil-guidepeut-être perdu lors de l'intubation des voies biliaires, ou le deuxièmefil-guidepeut pénétrer à nouveau dans le canal pancréatique ;
(2) Cette méthode ne convient pas aux cas tels que le cancer de la tête du pancréas, la tortuosité du canal pancréatique et la fission pancréatique.
Du point de vue de l'incidence de la PEP, celle de la DGT est inférieure à celle de l'intubation biliaire conventionnelle. Une étude prospective a montré que l'incidence de la PEP après DGT n'était que de 2,38 % chez les patients CPRE présentant une intubation biliaire difficile. Certaines publications soulignent que, bien que la DGT présente un taux de réussite plus élevé pour l'intubation biliaire, l'incidence de pancréatite post-DGT reste plus élevée que celle d'autres mesures correctives, car l'opération DGT peut endommager le canal pancréatique et son ouverture. Malgré cela, un consensus national et international persiste : en cas d'intubation biliaire difficile, lorsque l'intubation est difficile et que le canal pancréatique est fréquemment mal introduit, la DGT est le premier choix, car sa technologie est relativement moins complexe à utiliser et relativement facile à contrôler. Elle est largement utilisée pour l'intubation sélective difficile.
III. Canulation par guide-fil - stent pancréatique, WGC-P5
La WGC-PS peut également être appelée « méthode d'occupation du stent du canal pancréatique ». Cette méthode consiste à placer le stent du canal pancréatique avecfil-guidequi pénètre par erreur dans le canal pancréatique, puis retire lefil-guideet effectuer une canulation des voies biliaires au-dessus du stent.
Une étude de Hakuta et al. a montré qu'en plus d'améliorer le taux de réussite global de l'intubation en guidant l'intubation, le WGC-PS peut également protéger l'ouverture du canal pancréatique et réduire considérablement l'apparition de PEP.
Une étude sur le WGC-PS menée par Zou Chuanxin et al. a montré que le taux de réussite de l'intubation difficile utilisant la méthode d'occupation temporaire du stent du canal pancréatique atteignait 97,67 % et que l'incidence de PEP était considérablement réduite.
Une étude a révélé que lorsqu’un stent du canal pancréatique est correctement placé, le risque de pancréatite postopératoire grave dans les cas d’intubation difficiles est considérablement réduit.
Cette méthode présente encore quelques inconvénients. Par exemple, le stent pancréatique inséré lors de la CPRE peut se déplacer ; si le stent doit être placé longtemps après la CPRE, le risque de blocage et d'obstruction du canal est élevé. Les blessures et autres problèmes entraînent une augmentation de l'incidence de la PEP. Des établissements ont déjà commencé à étudier des stents pancréatiques temporaires, capables de se retirer spontanément du canal pancréatique. L'objectif est de les utiliser pour prévenir la PEP. Outre une réduction significative de l'incidence des accidents de PEP, ces stents permettent également d'éviter d'autres interventions chirurgicales pour retirer le stent et d'alléger le fardeau des patients. Bien que des études aient montré que les stents pancréatiques temporaires ont un effet positif sur la réduction de la PEP, leur application clinique présente encore des limites majeures. Par exemple, chez les patients présentant des canaux pancréatiques fins et de nombreuses ramifications, il est difficile d'insérer un stent pancréatique. La difficulté sera considérablement accrue et cette opération requiert un niveau de professionnalisme élevé de la part des endoscopistes. Il est également important de noter que le stent du canal pancréatique placé dans la lumière duodénale ne doit pas être trop long. Un stent trop long peut entraîner une perforation duodénale. Par conséquent, le choix de la méthode d'occupation du stent du canal pancréatique doit être fait avec prudence.
IV. Trans-pancréatosphinctérotomie, TPS
La technologie TPS est généralement utilisée après l'introduction accidentelle du fil-guide dans le canal pancréatique. Le septum central du canal pancréatique est incisé dans le sens du fil-guide, de 11 h à 12 h, puis le tube est inséré en direction du canal biliaire jusqu'à ce que le fil-guide y pénètre.
Une étude menée par Dai Xin et al. a comparé la TPS à deux autres technologies d'intubation auxiliaire. On constate que le taux de réussite de la TPS est très élevé, atteignant 96,74 %, mais qu'elle ne présente pas de résultats exceptionnels par rapport aux deux autres technologies d'intubation auxiliaire. Avantages.
Il a été rapporté que les caractéristiques de la technologie TPS incluent les points suivants :
(1) L'incision est petite pour le septum pancréaticobiliaire ;
(2) L’incidence des complications postopératoires est faible ;
(3) La sélection de la direction de coupe est facile à contrôler ;
(4) Cette méthode peut être utilisée chez les patients ayant subi une intubation répétée du canal pancréatique ou ayant des mamelons dans le diverticule.
De nombreuses études ont montré que le TPS peut non seulement améliorer efficacement le taux de réussite des intubations biliaires difficiles, mais n'augmente pas non plus l'incidence des complications après CPRE. Certains chercheurs suggèrent qu'en cas d'intubation répétée des voies biliaires ou de petites papilles duodénales, le TPS doit être envisagé en priorité. Cependant, lors de l'application du TPS, il convient de prêter attention au risque de sténose des voies biliaires et de récidive de pancréatite, qui constituent des risques potentiels à long terme du TPS.
V. Sphinctérotomie prédécoupée, PST
La technique PST utilise la bande arquée papillaire comme limite supérieure de la pré-incision et la direction 1-2 heures comme limite pour ouvrir le sphincter papillaire duodénal et trouver l'ouverture du canal biliaire et pancréatique. Ici, PST fait spécifiquement référence à la technique standard de pré-incision du sphincter mamelonnaire à l'aide d'un couteau arqué. En tant que stratégie pour traiter les intubations difficiles des voies biliaires pour la CPRE, la technologie PST est largement considérée comme la solution de choix. La pré-incision endoscopique du sphincter mamelonnaire désigne l'incision endoscopique de la muqueuse superficielle de la papille et d'une petite portion de muscle sphinctérien à l'aide d'un couteau d'incision pour trouver l'ouverture du canal biliaire, puis l'utilisation d'unfil-guideou un cathéter pour intuber le canal biliaire.
Une étude nationale a montré que le taux de réussite du PST atteint 89,66 %, ce qui ne diffère pas significativement de celui du DGT et du TPS. Cependant, l'incidence de la PEP dans le PST est significativement plus élevée que dans le DGT et le TPS.
Actuellement, la décision d'utiliser cette technologie dépend de divers facteurs. Par exemple, un rapport indique que la PST est particulièrement indiquée dans les cas où la papille duodénale est anormale ou déformée, comme en cas de sténose duodénale ou de tumeur maligne.
De plus, par rapport à d’autres stratégies d’adaptation, la PST présente une incidence plus élevée de complications telles que la PEP, et les exigences opérationnelles sont élevées, de sorte que cette opération est mieux réalisée par des endoscopistes expérimentés.
VI. Papillotomie au couteau à aiguille, NKP
La NKP est une technique d'intubation assistée par un bistouri à aiguille. Lorsque l'intubation est difficile, un bistouri à aiguille peut être utilisé pour inciser une partie de la papille ou du sphincter à partir de l'ouverture de la papille duodénale en direction de 11-12 heures, puis utiliser unfil-guideou cathéter pour une insertion sélective dans la voie biliaire principale. En tant que stratégie d'adaptation en cas d'intubation biliaire difficile, la NKP peut améliorer efficacement le taux de réussite. Par le passé, on pensait généralement que la NKP augmenterait l'incidence de la prophylaxie postopératoire (PPE) ces dernières années. Ces dernières années, de nombreuses analyses rétrospectives ont souligné que la NKP n'augmentait pas le risque de complications postopératoires. Il est important de noter que si la NKP est réalisée au stade précoce d'une intubation difficile, elle contribuera grandement à améliorer le taux de réussite de l'intubation. Cependant, il n'existe actuellement aucun consensus sur le moment opportun pour appliquer la NKP afin d'obtenir les meilleurs résultats. Une étude a rapporté que le taux d'intubation de la NKP appliquée pendantCPREmoins de 20 minutes était significativement plus élevé que celui du NKP appliqué plus de 20 minutes plus tard.
Les patients présentant une canulation difficile des voies biliaires bénéficieront le plus de cette technique en cas de protrusion du mamelon ou de dilatation importante des voies biliaires. De plus, il a été rapporté que, dans les cas d'intubation difficile, l'utilisation combinée de TPS et de NKP présente un taux de réussite supérieur à celui d'une intubation isolée. L'inconvénient est que plusieurs techniques d'incision appliquées au mamelon augmentent la survenue de complications. Par conséquent, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer s'il est préférable de privilégier une pré-incision précoce pour réduire la survenue de complications ou de combiner plusieurs mesures correctives pour améliorer le taux de réussite des intubations difficiles.
VII.Fistulotomie au couteau-aiguille, NKE
La technique NKF consiste à percer la muqueuse à environ 5 mm au-dessus du mamelon à l'aide d'un bistouri. Un courant mixte permet ensuite d'inciser couche par couche en direction de 11 heures jusqu'à la détection d'une structure en forme d'orifice ou d'un écoulement biliaire. Un fil-guide permet ensuite de détecter l'écoulement biliaire et d'inciser le tissu. Une intubation sélective des voies biliaires a été réalisée au niveau du site de l'ictère. La chirurgie NKF consiste à inciser au-dessus de l'ouverture du mamelon. Grâce à la présence du sinus biliaire, les dommages thermiques et mécaniques à l'ouverture du canal pancréatique sont considérablement réduits, ce qui peut réduire l'incidence de la PEP.
Une étude de Jin et al. a montré que le taux de réussite de l'intubation par sonde NK peut atteindre 96,3 %, sans prophylaxie postopératoire. De plus, le taux de réussite de la NKF pour l'élimination des calculs atteint 92,7 %. Par conséquent, cette étude recommande la NKF comme premier choix pour l'élimination des calculs de la voie biliaire principale. Comparée à la papillomyotomie conventionnelle, la NKF présente des risques plus élevés, est sujette à des complications telles que la perforation et le saignement, et nécessite un niveau d'intervention élevé de la part des endoscopistes. Le point d'ouverture correct de la fenêtre, la profondeur appropriée et la précision de la technique doivent être progressivement maîtrisés.
Comparée aux autres méthodes de pré-incision, la NKF est plus pratique et offre un taux de réussite plus élevé. Cependant, elle nécessite une pratique régulière et une accumulation continue des connaissances pour être maîtrisée. Elle ne convient donc pas aux débutants.
VIII. CPRE répétée
Comme mentionné précédemment, il existe de nombreuses façons de gérer une intubation difficile. Cependant, la réussite n'est pas garantie à 100 %. La littérature pertinente a souligné que, lorsque l'intubation des voies biliaires est parfois difficile, des intubations répétées et prolongées, ou l'effet de pénétration thermique de la pré-incision, peuvent entraîner un œdème de la papille duodénale. Si l'opération se poursuit, non seulement l'intubation des voies biliaires sera infructueuse, mais le risque de complications augmentera également. Dans ce cas, vous pouvez envisager d'interrompre le traitement en cours.CPREUne première intervention chirurgicale sera réalisée, suivie d'une seconde CPRE à un moment optionnel. Une fois l'œdème papillaire disparu, la CPRE permettra une intubation plus facile.
Donnellan et al. ont réalisé une deuxièmeCPREL'opération a été réalisée sur 51 patients dont la CPRE a échoué après une pré-incision au couteau à aiguille, et 35 cas ont été réussis, et l'incidence des complications n'a pas augmenté.
Kim et al. ont réalisé une deuxième opération CPRE sur 69 patients qui ont échouéCPREAprès une pré-incision au bistouri, 53 cas ont été traités avec succès, soit un taux de réussite de 76,8 %. Les autres cas non traités ont également nécessité une troisième CPRE, avec un taux de réussite de 79,7 %. , et les opérations multiples n'ont pas augmenté la survenue de complications.
Yu Li et al. ont effectué des examens secondaires électifsCPRESur 70 patients dont la CPRE a échoué après une pré-incision au bistouri, 50 ont réussi. Le taux de réussite global (première CPRE + CPRE secondaire) a augmenté à 90,6 %, et l'incidence des complications n'a pas augmenté significativement. Bien que des rapports aient prouvé l'efficacité de la CPRE secondaire, l'intervalle entre deux CPRE ne doit pas être trop long et, dans certains cas particuliers, un drainage biliaire retardé peut aggraver la situation.
IX. Drainage biliaire endoscopique guidé par échographie, EUS-BD
L'EUS-BD est une procédure invasive qui utilise une aiguille de ponction pour perforer la vésicule biliaire depuis la lumière de l'estomac ou du duodénum sous guidage échographique, pénétrer dans le duodénum par la papille duodénale, puis réaliser une intubation biliaire. Cette technique comprend des approches intrahépatiques et extrahépatiques.
Une étude rétrospective a montré que le taux de réussite de l'EUS-BD atteignait 82 %, tandis que l'incidence des complications postopératoires n'était que de 13 %. Une étude comparative a montré que l'EUS-BD, comparée à la technique pré-incision, présentait un taux de réussite d'intubation supérieur, atteignant 98,3 %, un taux significativement supérieur aux 90,3 % de la technique pré-incision. Cependant, à ce jour, comparativement à d'autres technologies, les recherches sur l'application de l'EUS aux procédures difficiles sont encore insuffisantes.CPREintubation. Les données sont insuffisantes pour prouver l'efficacité de la technologie de ponction des voies biliaires guidée par échoendoscopie pour les cas difficiles.CPREintubation. Certaines études ont montré qu'elle a réduit Le rôle de la PEP postopératoire n'est pas convaincant.
X. Drainage cholangial transhépatique percutané, PTCD
Le PTCD est une autre technique d’examen invasive qui peut être utilisée en combinaison avecCPREPour les intubations biliaires difficiles, notamment en cas d'obstruction biliaire maligne. Cette technique utilise une aiguille de ponction pour pénétrer par voie percutanée dans le canal biliaire, le perforer à travers la papille, puis l'intuber rétrogradement à travers une aiguille réservée.fil-guide. Une étude a analysé 47 patients présentant une intubation difficile des voies biliaires qui ont subi une technique PTCD, et le taux de réussite a atteint 94 %.
Une étude de Yang et al. a souligné que l'application de l'EUS-BD est évidemment limitée en cas de sténose hilaire et de nécessité de ponctionner la voie biliaire intrahépatique droite, tandis que le PTCD présente l'avantage de s'adapter à l'axe de la voie biliaire et d'être plus flexible dans le guidage des dispositifs. L'intubation biliaire doit être utilisée chez ces patients.
Le PTCD est une intervention chirurgicale complexe qui nécessite une formation systématique et prolongée et la réalisation d'un nombre suffisant de cas. Il est difficile pour les novices de la réaliser. Le PTCD est non seulement complexe à réaliser, mais aussifil-guidepeut également endommager le canal biliaire lors de la progression.
Bien que les méthodes ci-dessus puissent améliorer considérablement le taux de réussite des intubations biliaires difficiles, le choix doit être mûrement réfléchi.CPRE, SGT, DGT, WGC-PS et d'autres techniques peuvent être envisagées ; si les techniques ci-dessus échouent, des endoscopistes expérimentés et expérimentés peuvent effectuer des techniques de pré-incision, telles que TPS, NKP, NKF, etc. ; si l'intubation sélective des voies biliaires ne peut toujours pas être réalisée, une intubation secondaire électiveCPREpeut être sélectionné ; si aucune des techniques ci-dessus ne peut résoudre le problème de l'intubation difficile, des opérations invasives telles que l'EUS-BD et le PTCD peuvent être tentées pour résoudre le problème, et un traitement chirurgical peut être sélectionné si nécessaire.
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Date de publication : 31 janvier 2024