L'ERCP est une technologie importante pour le diagnostic et le traitement des maladies biliaires et pancréatiques. Une fois sorti, il a fourni de nombreuses nouvelles idées pour le traitement des maladies biliaires et pancréatiques. Il ne se limite pas à la "radiographie". Il est passé de la technologie de diagnostic d'origine en un nouveau type. Les techniques de traitement comprennent le sphinctérotomie, l'élimination des pierres de canal biliaire, le drainage biliaire et d'autres méthodes pour traiter les maladies du système biliaire et pancréatique.
Le taux de réussite de l'intubation sélective des canaux biliaires pour l'ERCP peut atteindre plus de 90%, mais il y a encore des cas où un accès biliaire difficile provoque une défaillance sélective de l'intubation des canaux biliaires. Selon le dernier consensus sur le diagnostic et le traitement de l'ERCP, l'intubation difficile peut être définie comme: le temps pour l'intubation sélective du canal biliaire du mamelon principal de l'ERCP conventionnel est de plus de 10 minutes ou le nombre de tentatives d'intubation est plus de 5 fois. Lors de l'exécution de l'ERCP, si l'intubation des canaux biliaires est difficile dans certains cas, des stratégies efficaces devraient être sélectionnées à temps pour améliorer le taux de réussite de l'intubation des canaux biliaires. Cet article procède à une revue systématique de plusieurs techniques d'intubation auxiliaires utilisées pour résoudre l'intubation difficile des canaux biliaires, en vue de fournir une base théorique pour que les endoscopistes cliniques choisissent une stratégie de réponse face à une intubation difficile des canaux biliaires pour l'ERCP.
Technique I.SingleGuidewire, Sgt
La technique du Sgt consiste à utiliser un cantalter de contraste pour continuer à essayer d'intuber le canal biliaire après que le fil guide entre dans le canal pancréatique. Au début du développement de la technologie ERCP, le SGT était une méthode courante pour une intubation biliaire difficile. Son avantage est qu'il est simple à utiliser, répare le mamelon et peut occuper l'ouverture du canal pancréatique, ce qui facilite la recherche de l'ouverture du canal biliaire.
Il y a des rapports dans la lutterature selon lesquels une intubation conventionnelle échoue, le choix de l'intubation assistée par le Sgt peut compléter avec succès l'intubation des canaux biliaires dans environ 70% à 80% des cas. Le rapport a également souligné que dans les cas de défaillance du Sgt, même l'ajustement et l'application de doublefil de guidageLa technologie n'a pas amélioré le taux de réussite de l'intubation des canaux biliaires et n'a pas réduit l'incidence de la pancréatite post-ERCP (PEP).
Certaines études ont également montré que le taux de réussite de l'intubation du Sgt est inférieur à celui du doublefil de guidageTechnologie et technologie de sphinctérotomie papillaire transpancréatique. Par rapport aux tentatives répétées du SGT, mise en œuvre précoce du doublefil de guidageLa technologie ou la technologie de pré-incision peut obtenir de meilleurs résultats.
Depuis le développement de l'ERCP, une variété de nouvelles technologies ont été développées pour une intubation difficile. Par rapport à un seulfil de guidageLa technologie, les avantages sont plus évidents et le taux de réussite est plus élevé. Par conséquent, célibatairefil de guidageLa technologie est actuellement rarement utilisée cliniquement.
II.Double-Guide Wire Technique, DGT
La DGT peut être appelée la méthode d'occupation du fil de guidage du conduit pancréatique, qui doit laisser le fil guide entrant dans le canal pancréatique pour l'occuper et l'occuper, puis le deuxième fil guide peut être réappliqué au-dessus du fil de guidage du conduit pancréatique. Intubation sélective des canaux biliaires.
Les avantages de cette approche sont:
(1) avec l'aide d'unfil de guidage, l'ouverture des canaux biliaires est plus facile à trouver, ce qui rend l'intubation biliaire plus fluide;
(2) Le fil de guidage peut fixer le mamelon;
(3) sous la direction du canal pancréatiquefil de guidage, la visualisation répétée du canal pancréatique peut être évitée, réduisant ainsi la stimulation du canal pancréatique causée par une intubation répétée.
Dumonceau et al. a remarqué qu'un fil de guidage et un cathéter de contraste peuvent être insérés dans le trou de biopsie en même temps, puis ont signalé un cas réussi de la méthode d'occupation du fil de guidage du canal pancréatique, et ont conclu que lefil de guidageL'occupation de la méthode du canal pancréatique est réussie pour l'intubation des canaux biliaires. Le taux a un impact positif.
Une étude sur la DGT par Liu Deren et al. ont constaté qu'après la réalisation de la DGT sur des patients présentant une intubation difficile de l'ERCP, le taux de réussite de l'intubation a atteint 95,65%, ce qui était significativement plus élevé que le taux de réussite de 59,09% de l'intubation conventionnelle.
Une étude prospective de Wang Fuquan et al. a souligné que lorsque la DGT a été appliquée aux patients atteints d'intubation du canal biliaire ERCP difficile dans le groupe expérimental, le taux de réussite de l'intubation était aussi élevé que 96,0%.
Les études ci-dessus montrent que l'application de DGT aux patients atteints d'intubation des canaux biliaires difficiles pour l'ERCP peut efficacement améliorer le taux de réussite de l'intubation des canaux biliaires.
Les lacunes de DGT incluent principalement les deux points suivants:
(1) le pancréatiquefil de guidagePeut-être perdu pendant l'intubation des canaux biliaires, ou le secondfil de guidagepeut entrer à nouveau dans le canal pancréatique;
(2) Cette méthode ne convient pas aux cas tels que le cancer de la tête pancréatique, la tortuosité des canaux pancréatiques et la fission pancréatique.
Du point de vue de l'incidence du PEP, l'incidence du PEP du DGT est inférieure à celle de l'intubation conventionnelle des canaux biliaires. Une étude prospective a souligné que l'incidence du PEP après DGT n'était que de 2,38% chez les patients atteints de l'ERCP avec une intubation difficile des canaux biliaires. Une certaine littérature souligne que bien que la DGT ait un taux de réussite plus élevé de l'intubation du canal biliaire, l'incidence de la pancréatite post-DGT est toujours plus élevée par rapport aux autres mesures de réparation, car l'opération DGT peut endommager le canal pancréatique et son ouverture. Malgré cela, le consensus au pays et à l'étranger souligne toujours que dans les cas d'intubation difficile des canaux biliaires, lorsque l'intubation est difficile et que le canal pancréatique est crié à plusieurs reprises, la DGT est le premier choix car la technologie DGT a relativement moins de difficulté de fonctionnement et relativement facile à contrôler. Il est largement utilisé dans l'intubation difficile sélective.
III.Wire Guide Canulation-Pan-Cretic Stent, WGC-P5
Le WGC-PS peut également être appelé la méthode de l'occupation du stent de canal pancréatique. Cette méthode consiste à placer le stent de canal pancréatique avec lefil de guidagequi entre à tort dans le canal pancréatique, puis retire lefil de guidageet effectuer une canulation de canaux biliaires au-dessus du stent.
Une étude de Hakuta et al. ont montré qu'en plus d'améliorer le taux de réussite global de l'intubation en guidant l'intubation, le WGC-PS peut également protéger l'ouverture du canal pancréatique et réduire considérablement l'occurrence du PEP.
Une étude sur les WGC-PS par Zou Chuanxin et al. a souligné que le taux de réussite de l'intubation difficile en utilisant la méthode d'occupation temporaire du stent de canal pancréatique a atteint 97,67%, et l'incidence du PEP a été considérablement réduite.
Une étude a révélé que lorsqu'un stent de canal pancréatique est correctement placé, le risque de pancréatite postopératoire sévère dans les cas d'intubation difficile est considérablement réduit.
Cette méthode a encore quelques lacunes. Par exemple, le stent de canal pancréatique inséré pendant l'opération ERCP peut être déplacé; Si le stent doit être placé longtemps après l'ERCP, il y aura de fortes chances de blocage du stent et d'obstruction des canaux. Blessure et autres problèmes pour une augmentation de l'incidence du PEP. Déjà, les institutions ont commencé à étudier les stents de canaux pancréatiques temporaires qui peuvent sortir spontanément du canal pancréatique. Le but est d'utiliser des stents de canal pancréatique pour éviter le PEP. En plus de réduire considérablement l'incidence des accidents de PEP, ces stents peuvent également éviter d'autres opérations pour éliminer le stent et réduire la charge des patients. Bien que des études aient montré que les stents temporaires de canaux pancréatiques ont un effet positif sur la réduction du PEP, leur application clinique a toujours des limites majeures. Par exemple, chez les patients atteints de canaux pancréatiques minces et de nombreuses branches, il est difficile d'insérer un stent de canaux pancréatiques. La difficulté sera considérablement augmentée et cette opération nécessite un niveau professionnel élevé d'endoscopistes. Il convient également de noter que le stent de canal pancréatique placé ne devrait pas être trop long dans la lumière duodénale. Un stent excessivement long peut provoquer une perforation duodénale. Par conséquent, le choix de la méthode d'occupation du stent de canaux pancréatiques doit encore être traité avec prudence.
Iv.trans-pancreatocsphinterotomie, TPS
La technologie TPS est généralement utilisée après que le fil guide entre dans le canal pancréatique par erreur. Le septum au milieu du canal pancréatique est incisé le long de la direction du fil de guidage du canal pancréatique de 11 heures à 12 heures, puis le tube est inséré dans le sens du conduit biliaire jusqu'à ce que le fil guide entre dans le canal biliaire.
Une étude de Dai Xin et al. comparé TPS et deux autres technologies d'intubation auxiliaires. On peut voir que le taux de réussite de la technologie TPS est très élevé, atteignant 96,74%, mais il ne montre pas de résultats exceptionnels par rapport aux deux autres technologies d'intubation auxiliaires. Les avantages.
Il a été signalé que les caractéristiques de la technologie TPS comprennent les points suivants:
(1) L'incision est petite pour le septum pancréaticobiliaire;
(2) L'incidence des complications postopératoires est faible;
(3) La sélection de la direction de coupe est facile à contrôler;
(4) Cette méthode peut être utilisée pour les patients présentant une intubation répétée du canal pancréatique ou des mamelons dans le diverticulum.
De nombreuses études ont souligné que le TPS peut non seulement améliorer efficacement le taux de réussite de l'intubation difficile des canaux biliaires, mais n'augmente pas non plus l'incidence des complications après l'ERCP. Certains chercheurs suggèrent que si l'intubation du canal pancréatique ou une petite papille duodénale se produit à plusieurs reprises, les TP doivent être considérés en premier. Cependant, lors de l'application de TPS, une attention doit être accordée à la possibilité d'une sténose des canaux pancréatiques et d'une récidive de la pancréatite, qui sont des risques à long terme de TPS.
V.precut sphincterotomie, PST
La technique PST utilise la bande arquée papillaire comme limite supérieure de la pré-incision et la direction de 1 à 2 heures comme limite pour ouvrir le sphincter de papille duodénal pour trouver l'ouverture du canal bile et pancréatique. Ici, PST fait spécifiquement référence à la technique de pré-incision du sphincter du mamelon standard à l'aide d'un couteau arqué. En tant que stratégie pour faire face à l'intubation difficile des canaux biliaires pour l'ERCP, la technologie PST a été largement considérée comme le premier choix d'intubation difficile. Le sphincter du mamelon endoscopique pré-incision se réfère à l'incision endoscopique de la muqueuse de la papille surface et à une petite quantité de muscle sphincter à travers un couteau d'incision pour trouver l'ouverture du canal biliaire, puis utiliser unfil de guidageou cathéter pour intuber le canal biliaire.
Une étude domestique a montré que le taux de réussite de la PST atteint 89,66%, ce qui n'est pas significativement différent du DGT et du TPS. Cependant, l'incidence du PEP dans le PST est significativement plus élevée que celle de la DGT et du TPS.
Actuellement, la décision d'utiliser cette technologie dépend de divers facteurs. Par exemple, un rapport indiquait que le PST est mieux utilisé dans les cas où la papille duodénale est anormale ou déformée, comme la sténose duodénale ou la malignité.
De plus, par rapport à d'autres stratégies d'adaptation, la PST a une incidence plus élevée de complications telles que le PEP, et les exigences de fonctionnement sont élevées, donc cette opération est mieux effectuée par des endoscopistes expérimentés.
Vi.needle-knife papillotomie, nkp
NKP est une technique d'intubation assistée par un couteau à aiguille. Lorsque l'intubation est difficile, un couteau à aiguille peut être utilisé pour inciter une partie de la papille ou du sphincter de l'ouverture de la papille duodénale en direction de 11 à 12 heures, puis utilisez unfil de guidageou cathéter à l'insertion sélective dans le canal biliaire commun. En tant que stratégie d'adaptation pour l'intubation difficile des canaux biliaires, le NKP peut efficacement améliorer le taux de réussite de l'intubation difficile des canaux biliaires. Dans le passé, on croyait généralement que le NKP augmenterait l'incidence du PEP ces dernières années. Ces dernières années, de nombreux rapports d'analyse rétrospective ont souligné que le NKP n'augmente pas le risque de complications postopératoires. Il convient de noter que si NKP est effectué au début de l'intubation difficile, il sera d'une grande aide pour améliorer le taux de réussite de l'intubation. Cependant, il n'y a actuellement aucun consensus sur le moment d'appliquer NKP pour obtenir les meilleurs résultats. Une étude a rapporté que le taux d'intubation du NKP s'appliquait pendantERCPMoins de 20 minutes étaient significativement plus élevées que celles du NKP appliquées plus tard que 20 minutes plus tard.
Les patients présentant une canulation à canaux biliaires difficiles bénéficieront le plus de cette technique s'ils ont des renflements de mamelon ou une dilatation significative des canaux biliaires. De plus, il y a des rapports selon lesquels lors de la rencontre des cas d'intubation difficiles, l'utilisation combinée de TPS et de NKP a un taux de réussite plus élevé que l'application seul. L'inconvénient est que plusieurs techniques d'incision appliquées au mamelon augmenteront la survenue de complications. Par conséquent, davantage de recherches sont nécessaires pour prouver s'il faut choisir une pré-incision précoce pour réduire la survenue de complications ou pour combiner plusieurs mesures de réparation pour améliorer le taux de réussite de l'intubation difficile.
Vii.needle-knife fistulotomie, NKE
La technique NKF fait référence à l'utilisation d'un couteau à aiguille pour percer la muqueuse à environ 5 mm au-dessus du mamelon, en utilisant un courant mixte pour incisser la couche par couche dans le sens de 11 heures jusqu'à ce que la structure de type orifice ou le débordement de la bile soit trouvée, puis en utilisant un fil guide pour détecter l'éclat de bile et l'incision du tissu. L'intubation sélective des canaux biliaires a été réalisée sur le site de la jaunisse. La chirurgie du NKF coupe au-dessus de l'ouverture du mamelon. En raison de l'existence du sinus du canal biliaire, il réduit considérablement les dommages thermiques et les dommages mécaniques à l'ouverture du canal pancréatique, ce qui peut réduire l'incidence du PEP.
Une étude de Jin et al. pointé que le taux de réussite de l'intubation du tube NK peut atteindre 96,3%, et il n'y a pas de PEP postopératoire. De plus, le taux de réussite du NKF dans l'élimination des pierres est élevé que 92,7%. Par conséquent, cette étude recommande NKF comme premier choix pour l'élimination de la pierre de canal biliaire commun. . Par rapport à la papillomyotomie conventionnelle, les risques de fonctionnement du NKF sont toujours plus élevés, et il est sujet à des complications telles que la perforation et les saignements, et il nécessite un niveau de fonctionnement élevé d'endoscopistes. Le point d'ouverture de la fenêtre correct, la profondeur appropriée et la technique précise doivent toutes être progressivement apprises. maître.
Par rapport à d'autres méthodes de pré-incision, NKF est une méthode plus pratique avec un taux de réussite plus élevé. Cependant, cette méthode nécessite une pratique à long terme et une accumulation continue par l'opérateur pour être compétente, donc cette méthode ne convient pas aux débutants.
Viii.repeat-ercp
Comme mentionné ci-dessus, il y a des moyens de faire face à une intubation difficile. Cependant, il n'y a aucune garantie de succès à 100%. La littérature pertinente a souligné que lorsque l'intubation des voies biliaires est difficile dans certains cas, l'intubation à long terme et multiple ou l'effet de pénétration thermique de la pré-coupe peut entraîner un œdème de papille duodénal. Si l'opération se poursuit, non seulement l'intubation des canaux biliaires sera infructueuse, mais les risques de complications augmenteront également. Si la situation ci-dessus se produit, vous pouvez envisager de mettre fin au courantERCPFonctionne d'abord et effectuez un deuxième ERCP à un moment facultatif. Une fois l'œdème du papillo.
Donnellan et al. a joué une secondeERCPFonctionnement sur 51 patients dont l'ERCP a échoué après une préincision à aiguille-couteau, et 35 cas ont réussi, et l'incidence des complications n'a pas augmenté.
Kim et al. a effectué une deuxième opération ERCP sur 69 patients qui ont échouéERCPAprès la pré-incision du couteau à aiguille, et 53 cas ont réussi, avec un taux de réussite de 76,8%. Les cas échoués restants ont également subi une troisième opération ERCP, avec un taux de réussite de 79,7%. et plusieurs opérations n'ont pas augmenté la survenue de complications.
Yu Li et al. effectué le secondaire électifERCPSur 70 patients qui ont échoué l'ERCP après une pré-incision à aiguille et 50 cas ont réussi. Le taux de réussite global (premier ERCP + ERCP secondaire) est passé à 90,6% et l'incidence des complications n'a pas augmenté de manière significative. . Bien que les rapports aient prouvé l'efficacité de l'ERCP secondaire, l'intervalle entre deux opérations ERCP ne devrait pas être trop long et, dans certains cas particuliers, un drainage biliaire retardé peut aggraver la condition.
IX.endoscopicultrasound-guidé de drainage biliaire, EUS-BD
L'EUS-BD est une procédure invasive qui utilise une aiguille de ponction pour percer la vésicule biliaire de l'estomac ou de la lumière du duodénum sous des conseils à ultrasons, entrez le duodénum par la papille duodénale, puis effectuer une intubation biliaire. Cette technique comprend à la fois des approches intrahépatiques et extrahépatiques.
Une étude rétrospective a rapporté que le taux de réussite de l'EUS-BD a atteint 82% et que l'incidence des complications postopératoires n'était que de 13%. Dans une étude comparative, EUS-BD par rapport à la technologie de pré-incision, son taux de réussite de l'intubation était plus élevé, atteignant 98,3%, ce qui était significativement plus élevé que les 90,3% de la pré-incision. Cependant, jusqu'à présent, par rapport à d'autres technologies, il y a toujours un manque de recherche sur l'application de l'EUS pour difficileERCPintubation. Les données sont insuffisantes pour prouver l'efficacité de la technologie de ponction des canaux biliaires guidé par l'EUS pour difficileERCPintubation. Certaines études ont montré que cela a réduit le rôle du PEP postopératoire n'est pas convaincant.
X. drainage cholangial transhépatique percutané, PTCD
Le PTCD est une autre technique d'examen invasive qui peut être utilisée en combinaison avecERCPPour l'intubation difficile des canaux biliaires, en particulier en cas d'obstruction biliaire maligne. Cette technique utilise une aiguille de ponction pour entrer percutanément dans le canal biliaire, percer le canal biliaire à travers la papille, puis intuber le canal biliairefil de guidage. Une étude a analysé 47 patients présentant une intubation difficile des voies biliaires qui ont subi une technique PTCD, et le taux de réussite a atteint 94%.
Une étude de Yang et al. a souligné que l'application de l'EUS-BD est évidemment limitée en ce qui concerne la sténose hilaire et la nécessité de percer le bon canal biliaire intrahépatique, tandis que le PTCD a les avantages de se conformer à l'axe du canal biliaire et d'être plus flexible dans les dispositifs de guidage. L'intubation des voies biliaires doit être utilisée chez ces patients.
Le PTCD est une opération difficile qui nécessite une formation systématique à long terme et l'achèvement d'un nombre suffisant de cas. Il est difficile pour les novices de terminer cette opération. Le PTCD est non seulement difficile à utiliser, mais lefil de guidagepeut également endommager le canal biliaire lors de l'avancement.
Bien que les méthodes ci-dessus puissent améliorer considérablement le taux de réussite de l'intubation difficile des canaux biliaires, le choix doit être considéré de manière globale. Lors de la performanceERCP, Le SGT, le DGT, le WGC-PS et d'autres techniques peuvent être pris en compte; Si les techniques ci-dessus échouent, les endoscopistes seniors et expérimentés peuvent effectuer des techniques de pré-incision, telles que TPS, NKP, NKF, etc.; Si toujours si l'intubation sélective des canaux biliaires ne peut pas être terminée, le secondaire électifERCPpeut être sélectionné; Si aucune des techniques ci-dessus ne peut résoudre le problème de l'intubation difficile, les opérations invasives telles que l'EUS-BD et le PTCD peuvent être essayées de résoudre le problème, et le traitement chirurgical peut être sélectionné si nécessaire.
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