La CPRE est une technologie importante pour le diagnostic et le traitement des maladies biliaires et pancréatiques. Une fois sorti, il a apporté de nombreuses nouvelles idées pour le traitement des maladies biliaires et pancréatiques. Cela ne se limite pas à la « radiographie ». Elle est passée de la technologie de diagnostic originale à un nouveau type. Les techniques de traitement comprennent la sphinctérotomie, l'élimination des calculs des voies biliaires, le drainage biliaire et d'autres méthodes pour traiter les maladies du système biliaire et pancréatique.
Le taux de réussite de l'intubation sélective des voies biliaires pour la CPRE peut atteindre plus de 90 %, mais il existe encore des cas où un accès biliaire difficile entraîne un échec de l'intubation sélective des voies biliaires. Selon le dernier consensus sur le diagnostic et le traitement de la CPRE, une intubation difficile peut être définie comme : le temps d'intubation sélective des voies biliaires du mamelon principal de la CPRE conventionnelle est supérieur à 10 minutes ou le nombre de tentatives d'intubation est supérieur à 5 fois. Lors de la réalisation d'une CPRE, si l'intubation des voies biliaires est difficile dans certains cas, des stratégies efficaces doivent être sélectionnées à temps pour améliorer le taux de réussite de l'intubation des voies biliaires. Cet article effectue une revue systématique de plusieurs techniques d'intubation auxiliaires utilisées pour résoudre les intubations difficiles des voies biliaires, en vue de fournir une base théorique permettant aux endoscopistes cliniques de choisir une stratégie de réponse face à une intubation difficile des voies biliaires pour la CPRE.
I. Technique de fil à guide unique, SGT
La technique SGT consiste à utiliser un cathéter de contraste pour continuer à essayer d'intuber le canal biliaire après que le fil guide soit entré dans le canal pancréatique. Au début du développement de la technologie CPRE, la SGT était une méthode courante pour l’intubation biliaire difficile. Son avantage est qu'il est simple à utiliser, fixe le mamelon et peut occuper l'ouverture du canal pancréatique, facilitant ainsi la recherche de l'ouverture du canal biliaire.
Il existe des rapports dans la littérature selon lesquels, après l'échec de l'intubation conventionnelle, le choix de l'intubation assistée par SGT peut réussir l'intubation des voies biliaires dans environ 70 à 80 % des cas. Le rapport souligne également qu'en cas de défaillance du SGT, même l'ajustement et l'application d'un doublefil de guidagela technologie n’a pas amélioré le taux de réussite de l’intubation des voies biliaires et n’a pas réduit l’incidence de pancréatite post-CPRE (PPE).
Certaines études ont également montré que le taux de réussite de l'intubation SGT est inférieur à celui de la double intubation.fil de guidagetechnologie et technologie de sphinctérotomie papillaire transpancréatique. Par rapport aux tentatives répétées de SGT, la mise en œuvre précoce du doublefil de guidagela technologie ou la technologie de pré-incision peut obtenir de meilleurs résultats.
Depuis le développement de la CPRE, diverses nouvelles technologies ont été développées pour l'intubation difficile. Par rapport au célibatairefil de guidagetechnologie, les avantages sont plus évidents et le taux de réussite est plus élevé. Par conséquent, seulfil de guidagela technologie est actuellement rarement utilisée en clinique.
II.Technique du fil double guide, DGT
La DGT peut être appelée méthode d'occupation du fil guide du canal pancréatique, qui consiste à laisser le fil guide entrer dans le canal pancréatique pour le tracer et l'occuper, puis le deuxième fil guide peut être réappliqué au-dessus du fil guide du canal pancréatique. Intubation sélective des voies biliaires.
Les avantages de cette approche sont :
(1) Avec l'aide d'unfil de guidage, l'ouverture des voies biliaires est plus facile à trouver, ce qui rend l'intubation des voies biliaires plus fluide ;
(2) Le fil guide peut fixer le mamelon ;
(3) Sous la direction du canal pancréatiquefil de guidage, une visualisation répétée du canal pancréatique peut être évitée, réduisant ainsi la stimulation du canal pancréatique provoquée par des intubations répétées.
Dumonceau et coll. remarqué qu'un fil guide et un cathéter de contraste peuvent être insérés dans le trou de biopsie en même temps, puis ont rapporté un cas réussi de méthode d'occupation du fil guide du canal pancréatique et ont conclu que lefil de guidagela méthode d'occupation du canal pancréatique est efficace pour l'intubation des voies biliaires. Le taux a un impact positif.
Une étude sur la DGT réalisée par Liu Deren et al. ont constaté qu'après la réalisation de la DGT sur des patients présentant une intubation difficile des voies biliaires de la CPRE, le taux de réussite de l'intubation atteignait 95,65 %, ce qui était nettement supérieur au taux de réussite de 59,09 % de l'intubation conventionnelle.
Une étude prospective de Wang Fuquan et al. a souligné que lorsque la DGT était appliquée à des patients présentant une intubation difficile des voies biliaires de la CPRE dans le groupe expérimental, le taux de réussite de l'intubation atteignait 96,0 %.
Les études ci-dessus montrent que l'application de la DGT aux patients présentant une intubation difficile des voies biliaires pour la CPRE peut améliorer efficacement le taux de réussite de l'intubation des voies biliaires.
Les lacunes de la DGT comprennent principalement les deux points suivants :
(1) Le pancréasfil de guidagepeut-être perdu lors de l'intubation des voies biliaires, ou la secondefil de guidagepeut pénétrer à nouveau dans le canal pancréatique ;
(2) Cette méthode ne convient pas aux cas tels que le cancer de la tête du pancréas, la tortuosité du canal pancréatique et la fission pancréatique.
Du point de vue de l'incidence de la PPE, l'incidence de la PPE du DGT est inférieure à celle de l'intubation conventionnelle des voies biliaires. Une étude prospective a souligné que l'incidence de la PPE après DGT n'était que de 2,38 % chez les patients atteints de CPRE présentant une intubation difficile des voies biliaires. Certaines publications soulignent que même si le taux de réussite de l'intubation des voies biliaires par la DGT est plus élevé, l'incidence de la pancréatite post-DGT est encore plus élevée que d'autres mesures correctives, car l'opération de la DGT peut endommager le canal pancréatique et son ouverture. Malgré cela, le consensus au pays et à l'étranger souligne toujours qu'en cas d'intubation difficile des voies biliaires, lorsque l'intubation est difficile et que le canal pancréatique est mal placé à plusieurs reprises, le DGT est le premier choix car la technologie DGT est relativement moins difficile à utiliser et relativement simple. Pour contrôler. Il est largement utilisé dans l'intubation sélective difficile.
III.Stent guide-fil canulation-pan-créatique, WGC-P5
WGC-PS peut également être appelé méthode d'occupation du stent du canal pancréatique. Cette méthode consiste à placer le stent du canal pancréatique avec lefil de guidagequi pénètre par erreur dans le canal pancréatique, puis retirez lefil de guidageet effectuez une canulation des voies biliaires au-dessus du stent.
Une étude de Hakuta et al. ont montré qu'en plus d'améliorer le taux de réussite global de l'intubation en guidant l'intubation, le WGC-PS peut également protéger l'ouverture du canal pancréatique et réduire considérablement la survenue de PEP.
Une étude sur WGC-PS réalisée par Zou Chuanxin et al. a souligné que le taux de réussite de l'intubation difficile utilisant la méthode temporaire d'occupation du stent du canal pancréatique atteignait 97,67 % et que l'incidence de la PPE était considérablement réduite.
Une étude a révélé que lorsqu'un stent du canal pancréatique est correctement placé, le risque de pancréatite postopératoire grave dans les cas d'intubation difficiles est considérablement réduit.
Cette méthode présente encore quelques lacunes. Par exemple, le stent du canal pancréatique inséré lors de l'opération de CPRE peut être déplacé ; si le stent doit être placé longtemps après la CPRE, il y aura un risque élevé de blocage du stent et d'obstruction du conduit. Les blessures et autres problèmes entraînent une augmentation de l'incidence de la PPE. Déjà, les institutions ont commencé à étudier les stents temporaires du canal pancréatique qui peuvent spontanément sortir du canal pancréatique. Le but est d'utiliser des stents du canal pancréatique pour prévenir la PPE. En plus de réduire considérablement l'incidence des accidents liés à la PPE, ces stents peuvent également éviter d'autres opérations visant à retirer le stent et réduire la charge pesant sur les patients. Bien que des études aient montré que les stents temporaires du canal pancréatique ont un effet positif sur la réduction de la PPE, leur application clinique présente encore des limites majeures. Par exemple, chez les patients présentant des canaux pancréatiques fins et de nombreuses branches, il est difficile d'insérer un stent du canal pancréatique. La difficulté sera considérablement augmentée et cette opération nécessite un haut niveau professionnel d'endoscopistes. Il convient également de noter que le stent du canal pancréatique placé ne doit pas être trop long dans la lumière duodénale. Un stent trop long peut provoquer une perforation duodénale. Par conséquent, le choix de la méthode d’occupation du stent du canal pancréatique doit encore être traité avec prudence.
IV.Trans-pancréatocsphinctérotomie, TPS
La technologie TPS est généralement utilisée après que le fil guide soit entré par erreur dans le canal pancréatique. Le septum au milieu du canal pancréatique est incisé dans la direction du fil guide du canal pancréatique de 11 heures à 12 heures, puis le tube est inséré dans la direction du canal biliaire jusqu'à ce que le fil guide pénètre dans la bile. canal.
Une étude de Dai Xin et al. comparé le TPS et deux autres technologies d'intubation auxiliaires. On peut constater que le taux de réussite de la technologie TPS est très élevé, atteignant 96,74 %, mais il ne montre pas de résultats exceptionnels par rapport aux deux autres technologies d'intubation auxiliaire. Les avantages.
Il a été rapporté que les caractéristiques de la technologie TPS comprennent les points suivants :
(1) L'incision est petite pour le septum pancréato-biliaire ;
(2) L'incidence des complications postopératoires est faible ;
(3) La sélection de la direction de coupe est facile à contrôler ;
(4) Cette méthode peut être utilisée chez les patients présentant une intubation répétée du canal pancréatique ou des mamelons dans le diverticule.
De nombreuses études ont souligné que le TPS peut non seulement améliorer efficacement le taux de réussite de l'intubation difficile des voies biliaires, mais n'augmente pas non plus l'incidence des complications après la CPRE. Certains chercheurs suggèrent que si l'intubation du canal pancréatique ou la petite papille duodénale se produisent à plusieurs reprises, le TPS devrait être envisagé en premier. Cependant, lors de l'application du TPS, il convient de prêter attention à la possibilité de sténose du canal pancréatique et de récidive de pancréatite, qui constituent des risques possibles à long terme de TPS.
V. Sphinctérotomie prédécoupée, PST
La technique PST utilise la bande papillaire arquée comme limite supérieure de la pré-incision et la direction 1-2 heures comme limite pour ouvrir le sphincter de la papille duodénale afin de trouver l'ouverture du canal biliaire et pancréatique. Ici, PST fait spécifiquement référence à la technique standard de pré-incision du sphincter du mamelon à l'aide d'un couteau arqué. En tant que stratégie pour traiter l'intubation difficile des voies biliaires pour la CPRE, la technologie PST a été largement considérée comme le premier choix pour l'intubation difficile. La pré-incision endoscopique du sphincter du mamelon fait référence à l'incision endoscopique de la muqueuse de la surface de la papille et d'une petite quantité de muscle du sphincter à travers un couteau à incision pour trouver l'ouverture du canal biliaire, puis à utiliser unfil de guidageou un cathéter pour intuber le canal biliaire.
Une étude nationale a montré que le taux de réussite du PST atteint 89,66 %, ce qui n'est pas significativement différent de celui de la DGT et du TPS. Cependant, l'incidence de la PPE dans le PST est significativement plus élevée que celle de la DGT et du TPS.
Actuellement, la décision d’utiliser cette technologie dépend de divers facteurs. Par exemple, un rapport indique que la PST est mieux utilisée dans les cas où la papille duodénale est anormale ou déformée, comme une sténose ou une tumeur maligne duodénale.
De plus, par rapport à d'autres stratégies d'adaptation, la PST a une incidence plus élevée de complications telles que la PEP, et les exigences chirurgicales sont élevées, il est donc préférable que cette opération soit réalisée par des endoscopistes expérimentés.
VI. Papillotomie au couteau-aiguille, NKP
NKP est une technique d'intubation assistée par aiguille et couteau. Lorsque l'intubation est difficile, un canif peut être utilisé pour inciser une partie de la papille ou du sphincter à partir de l'ouverture de la papille duodénale dans la direction de 11 à 12 heures, puis utiliser unfil de guidageou cathéter à insertion sélective dans le canal biliaire principal. En tant que stratégie d'adaptation à l'intubation difficile des voies biliaires, le NKP peut améliorer efficacement le taux de réussite de l'intubation difficile des voies biliaires. Dans le passé, on pensait généralement que le NKP augmenterait l'incidence de la PPE au cours des dernières années. Ces dernières années, de nombreux rapports d'analyses rétrospectives ont souligné que la NKP n'augmentait pas le risque de complications postopératoires. Il convient de noter que si la NKP est réalisée au début d’une intubation difficile, elle sera d’une grande aide pour améliorer le taux de réussite de l’intubation. Cependant, il n’existe actuellement aucun consensus sur le moment où appliquer le NKP pour obtenir les meilleurs résultats. Une étude a rapporté que le taux d'intubation du NKP appliqué pendantCPREmoins de 20 minutes était nettement supérieure à celle du NKP appliqué plus de 20 minutes plus tard.
Les patients présentant une canulation difficile des voies biliaires bénéficieront davantage de cette technique s'ils présentent des renflements des mamelons ou une dilatation importante des voies biliaires. En outre, certains rapports indiquent que, face à des cas d'intubation difficiles, l'utilisation combinée du TPS et du NKP a un taux de réussite plus élevé que l'application seule. L’inconvénient est que plusieurs techniques d’incision appliquées au mamelon augmenteront la survenue de complications. Par conséquent, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour prouver s'il faut choisir une pré-incision précoce pour réduire l'apparition de complications ou combiner plusieurs mesures correctives pour améliorer le taux de réussite d'une intubation difficile.
VII.Fistulotomie au couteau-aiguille, NKE
La technique NKF consiste à utiliser un couteau-aiguille pour percer la muqueuse à environ 5 mm au-dessus du mamelon, à utiliser un courant mixte pour inciser couche par couche dans la direction de 11 heures jusqu'à ce que la structure en forme d'orifice ou le débordement de bile soit détecté, puis à utiliser un fil guide pour détecter l'écoulement de la bile et l'incision du tissu. Une intubation sélective des voies biliaires a été réalisée sur le site de la jaunisse. La chirurgie NKF coupe au-dessus de l’ouverture du mamelon. En raison de l'existence du sinus des voies biliaires, il réduit considérablement les dommages thermiques et les dommages mécaniques à l'ouverture du canal pancréatique, ce qui peut réduire l'incidence de la PPE.
Une étude de Jin et al. a souligné que le taux de réussite de l'intubation par sonde NK peut atteindre 96,3 % et qu'il n'y a pas de PEP postopératoire. De plus, le taux de réussite du NKF dans l’élimination des calculs atteint 92,7 %. Par conséquent, cette étude recommande le NKF comme premier choix pour l’élimination des calculs du canal biliaire principal. . Par rapport à la papillomyotomie conventionnelle, les risques d'opération NKF sont encore plus élevés, et ils sont sujets à des complications telles que perforation et saignement, et nécessitent un niveau opératoire élevé d'endoscopistes. Le point d’ouverture correct de la fenêtre, la profondeur appropriée et la technique précise doivent tous être progressivement appris. maître.
Comparée à d’autres méthodes de pré-incision, la NKF est une méthode plus pratique avec un taux de réussite plus élevé. Cependant, cette méthode nécessite une pratique à long terme et une accumulation continue de la part de l'opérateur pour être compétent, cette méthode ne convient donc pas aux débutants.
VIII.Répéter-ERCP
Comme mentionné ci-dessus, il existe de nombreuses façons de gérer une intubation difficile. Cependant, il n’y a aucune garantie de réussite à 100 %. La littérature pertinente a souligné que lorsque l'intubation des voies biliaires est difficile dans certains cas, une intubation multiple et à long terme ou l'effet de pénétration thermique de la pré-coupe peuvent conduire à un œdème de la papille duodénale. Si l’opération se poursuit, non seulement l’intubation des voies biliaires échouera, mais le risque de complications augmentera également. Si la situation ci-dessus se produit, vous pouvez envisager de mettre fin au contrat en cours.CPREopération en premier et effectuer une deuxième ERCP à un moment facultatif. Une fois l’œdème papillaire disparu, l’opération de CPRE sera plus facile à réaliser avec succès l’intubation.
Donnellan et coll. effectué une secondeCPREopération sur 51 patients dont la CPRE a échoué après une préincision au couteau-aiguille, et 35 cas ont réussi, et l'incidence des complications n'a pas augmenté.
Kim et coll. réalisé une deuxième opération de CPRE sur 69 patients en échecCPREaprès pré-incision au couteau-aiguille, et 53 cas ont été réussis, avec un taux de réussite de 76,8 %. Les autres cas infructueux ont également subi une troisième opération de CPRE, avec un taux de réussite de 79,7 %. , et les opérations multiples n'ont pas augmenté la fréquence des complications.
Yu Li et coll. effectué un secondaire électifCPREsur 70 patients qui ont échoué à la CPRE après une pré-incision au couteau-aiguille, et 50 cas ont réussi. Le taux de réussite global (première CPRE + CPRE secondaire) a augmenté à 90,6 % et l'incidence des complications n'a pas augmenté de manière significative. . Bien que des rapports aient prouvé l'efficacité de la CPRE secondaire, l'intervalle entre deux opérations de CPRE ne doit pas être trop long et, dans certains cas particuliers, un drainage biliaire retardé peut aggraver la situation.
IX.Drainage biliaire guidé par échoendoscopie, EUS-BD
EUS-BD est une procédure invasive qui utilise une aiguille de ponction pour percer la vésicule biliaire de la lumière de l'estomac ou du duodénum sous guidage échographique, pénétrer dans le duodénum par la papille duodénale, puis effectuer une intubation biliaire. Cette technique comprend des approches intrahépatiques et extrahépatiques.
Une étude rétrospective a rapporté que le taux de réussite de l'EUS-BD atteignait 82 % et que l'incidence des complications postopératoires n'était que de 13 %. Dans une étude comparative, l'EUS-BD comparé à la technologie de pré-incision, son taux de réussite d'intubation était plus élevé, atteignant 98,3 %, ce qui était nettement supérieur aux 90,3 % de pré-incision. Cependant, jusqu'à présent, par rapport à d'autres technologies, il y a encore un manque de recherche sur l'application de l'EUS dans les cas difficiles.CPREintubation. Il n'existe pas suffisamment de données pour prouver l'efficacité de la technologie de ponction des voies biliaires guidée par EUS dans les cas difficiles.CPREintubation. Certaines études ont montré qu'elle avait diminué. Le rôle de la PPE postopératoire n'est pas convaincant.
X.Drainage cholangial transhépatique percutané, PTCD
Le PTCD est une autre technique d'examen invasive qui peut être utilisée en combinaison avecCPREpour l'intubation difficile des voies biliaires, notamment en cas d'obstruction biliaire maligne. Cette technique utilise une aiguille de ponction pour pénétrer par voie percutanée dans le canal biliaire, percer le canal biliaire à travers la papille, puis intuber le canal biliaire de manière rétrograde à travers un canal réservé.fil de guidage. Une étude a analysé 47 patients présentant une intubation difficile des voies biliaires et ayant subi une technique de PTCD, et le taux de réussite a atteint 94 %.
Une étude de Yang et al. a souligné que l'application de l'EUS-BD est évidemment limitée en ce qui concerne la sténose hilaire et la nécessité de percer le canal biliaire intrahépatique droit, tandis que le PTCD présente l'avantage de se conformer à l'axe du canal biliaire et d'être plus flexible dans les dispositifs de guidage. L'intubation des voies biliaires doit être utilisée chez ces patients.
Le PTCD est une opération difficile qui nécessite une formation systématique à long terme et la réalisation d'un nombre suffisant de cas. Il est difficile pour les novices de réaliser cette opération. Le PTCD est non seulement difficile à utiliser, mais lefil de guidagepeut également endommager le canal biliaire lors de l'avancement.
Bien que les méthodes ci-dessus puissent améliorer considérablement le taux de réussite de l’intubation difficile des voies biliaires, le choix doit être pris en compte de manière globale. Lors de l'exécutionCPRE, SGT, DGT, WGC-PS et d'autres techniques peuvent être envisagées ; si les techniques ci-dessus échouent, des endoscopistes seniors et expérimentés peuvent effectuer des techniques de pré-incision, telles que TPS, NKP, NKF, etc. ; si immobile Si l'intubation sélective des voies biliaires ne peut pas être complétée, un traitement secondaire électifCPREpeut être sélectionné ; si aucune des techniques ci-dessus ne peut résoudre le problème d'intubation difficile, des opérations invasives telles que l'EUS-BD et le PTCD peuvent être tentées pour résoudre le problème, et un traitement chirurgical peut être sélectionné si nécessaire.
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Heure de publication : 31 janvier 2024