La CPRE est une technique essentielle pour le diagnostic et le traitement des maladies biliaires et pancréatiques. Depuis son apparition, elle a ouvert de nouvelles perspectives thérapeutiques. Elle ne se limite plus à la simple radiographie et a évolué d'une technique de diagnostic classique vers une approche novatrice. Les techniques de traitement comprennent la sphinctérotomie, l'extraction des calculs biliaires, le drainage biliaire et d'autres méthodes pour soigner les affections du système biliaire et pancréatique.
Le taux de réussite de l'intubation sélective des voies biliaires lors d'une CPRE peut dépasser 90 %, mais des difficultés d'accès aux voies biliaires peuvent parfois entraîner un échec de cette intubation. Selon le consensus le plus récent sur le diagnostic et le traitement de la CPRE, une intubation est considérée comme difficile si le temps d'intubation de la voie biliaire principale lors d'une CPRE conventionnelle est supérieur à 10 minutes ou si le nombre de tentatives d'intubation est supérieur à 5. En cas de difficulté d'intubation des voies biliaires lors d'une CPRE, il est important de mettre en œuvre rapidement des stratégies efficaces pour améliorer le taux de réussite. Cet article présente une revue systématique de plusieurs techniques d'intubation auxiliaires utilisées pour surmonter les difficultés d'intubation des voies biliaires, afin de fournir aux endoscopistes un cadre théorique pour le choix d'une stratégie adaptée face à une intubation difficile lors d'une CPRE.
I. Technique du fil guide unique, SGT
La technique SGT consiste à utiliser un cathéter de contraste pour tenter d'intuber le cholédoque après l'introduction du guide dans le canal pancréatique. Aux débuts de la CPRE, la technique SGT était couramment employée pour les intubations biliaires difficiles. Son avantage réside dans sa simplicité de mise en œuvre, la fixation de l'embout et la possibilité d'obstruer l'orifice du canal pancréatique, facilitant ainsi la localisation de l'orifice du cholédoque.
La littérature rapporte qu'après un échec d'intubation conventionnelle, l'intubation assistée par SGT permet de réussir l'intubation des voies biliaires dans environ 70 à 80 % des cas. Ces rapports indiquent également qu'en cas d'échec de l'intubation par SGT, même l'ajustement et l'application d'une double intubation peuvent s'avérer nécessaires.fil guideLa technologie n’a pas amélioré le taux de réussite de l’intubation du canal cholédoque et n’a pas réduit l’incidence de la pancréatite post-CPRE (PEP).
Certaines études ont également montré que le taux de réussite de l'intubation SGT est inférieur à celui de l'intubation à double sonde.fil guidetechnologie et technologie de sphinctérotomie papillaire transpancréatique. Comparée aux tentatives répétées de SGT, la mise en œuvre précoce de la doublefil guideLa technologie ou la technologie de pré-incision peuvent permettre d'obtenir de meilleurs résultats.
Depuis la mise au point de la CPRE, diverses nouvelles technologies ont été développées pour faciliter l'intubation difficile. Comparée à l'intubation simple, cette technique offre de nombreuses possibilités.fil guideGrâce à cette technologie, les avantages sont plus évidents et le taux de réussite plus élevé. Par conséquent, une seulefil guideCette technologie est actuellement rarement utilisée en clinique.
II. Technique du fil double guide, DGT
La technique DGT, également appelée méthode d'occupation du canal pancréatique par fil guide, consiste à introduire un fil guide dans le canal pancréatique pour le suivre et l'occuper, puis à insérer un second fil guide au-dessus du premier. Intubation sélective des voies biliaires.
Les avantages de cette approche sont les suivants :
(1) Avec l'aide d'unfil guide, l'orifice du canal cholédoque est plus facile à repérer, ce qui facilite l'intubation du canal cholédoque ;
(2) Le fil guide peut fixer le mamelon ;
(3) Sous la direction du canal pancréatiquefil guide, la visualisation répétée du canal pancréatique peut être évitée, réduisant ainsi la stimulation du canal pancréatique causée par l'intubation répétée.
Dumonceau et al. ont observé qu'un guide et un cathéter de contraste pouvaient être insérés simultanément dans l'orifice de biopsie, puis ont rapporté un cas réussi de la méthode d'occlusion du canal pancréatique par guide, et ont conclu que…fil guideLa méthode d'occlusion du canal pancréatique est efficace pour l'intubation du canal cholédoque. Le taux a un impact positif.
Une étude sur la DGT réalisée par Liu Deren et al. a révélé qu'après la réalisation de la DGT chez des patients présentant une intubation difficile des voies biliaires lors d'une CPRE, le taux de réussite de l'intubation atteignait 95,65 %, ce qui était significativement plus élevé que le taux de réussite de 59,09 % de l'intubation conventionnelle.
Une étude prospective de Wang Fuquan et al. a montré que lorsque la DGT était appliquée à des patients présentant une intubation difficile du canal cholédoque lors d'une CPRE dans le groupe expérimental, le taux de réussite de l'intubation atteignait 96,0 %.
Les études mentionnées ci-dessus montrent que l'application de la DGT aux patients présentant une intubation difficile des voies biliaires pour la CPRE peut améliorer efficacement le taux de réussite de l'intubation des voies biliaires.
Les principaux défauts de la DGT sont les suivants :
(1) Le pancréasfil guidepeut-être perdu lors de l'intubation du canal cholédoque, ou la secondefil guidepeut pénétrer à nouveau dans le canal pancréatique ;
(2) Cette méthode ne convient pas aux cas tels que le cancer de la tête du pancréas, la tortuosité du canal pancréatique et la fission pancréatique.
Du point de vue de l'incidence de la pancréatite post-endoscopique (PPE), celle de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est inférieure à celle de l'intubation biliaire conventionnelle. Une étude prospective a montré que l'incidence de la PPE après CPRE n'était que de 2,38 % chez les patients présentant une intubation biliaire difficile et ayant subi une CPRE. Certaines publications indiquent que, malgré un taux de réussite plus élevé de l'intubation biliaire avec la CPRE, l'incidence de la pancréatite post-CPRE reste supérieure à celle d'autres techniques, car la procédure peut endommager le canal pancréatique et son orifice. Cependant, il existe un consensus national et international selon lequel, en cas d'intubation biliaire difficile, notamment lorsque l'intubation est complexe et que le canal pancréatique est fréquemment mal positionné, la CPRE est privilégiée. Cette technique est en effet relativement plus simple à mettre en œuvre et plus facile à contrôler. Elle est largement utilisée dans les cas d'intubation difficile.
III. Canulation par guide métallique - stent pancréatique, WGC-P5
La méthode WGC-PS peut également être appelée méthode d'occlusion du canal pancréatique par endoprothèse. Cette méthode consiste à placer l'endoprothèse du canal pancréatique avec lefil guidequi pénètre par erreur dans le canal pancréatique, puis retirez-lefil guideet effectuer la canulation du canal cholédoque au-dessus du stent.
Une étude de Hakuta et al. a montré qu'en plus d'améliorer le taux de réussite global de l'intubation en guidant l'intubation, le WGC-PS peut également protéger l'ouverture du canal pancréatique et réduire considérablement l'occurrence de PEP.
Une étude sur le WGC-PS réalisée par Zou Chuanxin et al. a montré que le taux de réussite de l'intubation difficile grâce à la méthode d'occupation temporaire du canal pancréatique par un stent atteignait 97,67 % et que l'incidence de la PEP était significativement réduite.
Une étude a révélé que lorsqu'une endoprothèse du canal pancréatique est correctement placée, le risque de pancréatite postopératoire grave dans les cas d'intubation difficile est considérablement réduit.
Cette méthode présente encore certaines limites. Par exemple, la prothèse pancréatique insérée lors de la CPRE peut se déplacer ; si elle doit rester en place longtemps après l’intervention, le risque d’obstruction de la prothèse et du canal pancréatique est élevé. Ces complications, notamment les lésions, augmentent l’incidence des pancréatites post-CPRE. Des études ont déjà été menées sur des prothèses pancréatiques temporaires, capables de se déplacer spontanément hors du canal pancréatique. L’objectif est de prévenir les pancréatites post-CPRE grâce à ces prothèses. Outre la réduction significative de l’incidence de ces complications, ces prothèses permettent d’éviter les interventions chirurgicales nécessaires à leur retrait et de réduire le fardeau pour les patients. Bien que des études aient démontré l’efficacité des prothèses pancréatiques temporaires dans la réduction des pancréatites post-CPRE, leur application clinique reste limitée. Par exemple, chez les patients présentant un canal pancréatique fin et ramifié, l’insertion d’une prothèse est difficile. La difficulté sera considérablement accrue et cette intervention requiert un haut niveau de compétence de la part des endoscopistes. Il convient également de noter que la prothèse pancréatique mise en place ne doit pas être trop longue dans la lumière duodénale. Une prothèse trop longue pourrait entraîner une perforation duodénale. Par conséquent, le choix de la technique de mise en place de la prothèse pancréatique doit être effectué avec précaution.
IV. Trans-pancréato-sphinctérotomie (TPS)
La technique TPS est généralement utilisée lorsqu'un guide pénètre accidentellement dans le canal pancréatique. Le septum situé au milieu du canal pancréatique est incisé dans le sens du guide, de 11 h à 12 h, puis le tube est inséré en direction du canal cholédoque jusqu'à ce que le guide y pénètre.
Une étude de Dai Xin et al. a comparé la technique TPS à deux autres techniques d'intubation auxiliaires. Il apparaît que le taux de réussite de la technique TPS est très élevé, atteignant 96,74 %, mais ses résultats ne sont pas exceptionnels par rapport aux deux autres techniques d'intubation auxiliaires.
Il a été rapporté que les caractéristiques de la technologie TPS comprennent les points suivants :
(1) L'incision est petite pour le septum pancréatobiliaire ;
(2) L’incidence des complications postopératoires est faible ;
(3) Le choix de la direction de coupe est facile à contrôler ;
(4) Cette méthode peut être utilisée pour les patients présentant une intubation répétée du canal pancréatique ou des mamelons dans le diverticule.
De nombreuses études ont montré que la TPS permet non seulement d'améliorer efficacement le taux de réussite de l'intubation difficile du cholédoque, mais aussi de ne pas augmenter l'incidence des complications après CPRE. Certains chercheurs suggèrent que la TPS devrait être envisagée en première intention en cas d'intubation répétée du canal pancréatique ou de petite papille duodénale. Cependant, lors de la mise en œuvre de la TPS, il convient de prendre en compte le risque de sténose du canal pancréatique et de récidive de pancréatite, qui constituent des risques potentiels à long terme.
V. Sphinctérotomie pré-incisionnelle, PST
La technique PST utilise la bande arquée papillaire comme limite supérieure de la pré-incision et la direction 1-2 heures comme repère pour ouvrir le sphincter de la papille duodénale et localiser l'orifice des canaux biliaire et pancréatique. Ici, PST désigne spécifiquement la technique standard de pré-incision du sphincter papillaire à l'aide d'un bistouri arqué. En tant que stratégie pour surmonter les difficultés d'intubation des voies biliaires lors d'une CPRE, la technique PST est largement considérée comme le traitement de première intention. La pré-incision endoscopique du sphincter papillaire consiste en une incision endoscopique de la muqueuse superficielle de la papille et d'une petite portion du muscle sphinctérien à l'aide d'un bistouri pour localiser l'orifice du canal biliaire, puis en l'utilisant…fil guideou un cathéter pour intuber le canal cholédoque.
Une étude nationale a montré que le taux de réussite du PST atteint 89,66 %, ce qui ne diffère pas significativement de celui du DGT et du TPS. Cependant, l'incidence de la PEP est significativement plus élevée avec le PST qu'avec le DGT et le TPS.
Actuellement, le choix de cette technologie dépend de plusieurs facteurs. Par exemple, un rapport indique que la PST est particulièrement indiquée lorsque la papille duodénale est anormale ou déformée, notamment en cas de sténose ou de tumeur duodénale.
De plus, comparée à d'autres stratégies d'adaptation, la PST présente une incidence plus élevée de complications telles que la PEP et les exigences opératoires sont élevées ; cette opération est donc mieux réalisée par des endoscopistes expérimentés.
VI. Papillotomie à l'aiguille, NKP
La NKP est une technique d'intubation assistée par aiguille-couteau. En cas d'intubation difficile, une aiguille-couteau peut être utilisée pour inciser une partie de la papille ou du sphincter à partir de l'orifice de la papille duodénale, en direction de 11-12 heures, puis utiliser unfil guideou un cathéter pour une insertion sélective dans le cholédoque. En tant que stratégie d'adaptation en cas d'intubation difficile du cholédoque, la NKP peut améliorer efficacement le taux de réussite de cette intubation. Auparavant, on pensait généralement que la NKP augmenterait l'incidence de la pancréatite post-endoscopique (PPE). Cependant, de nombreuses analyses rétrospectives récentes ont montré que la NKP n'augmente pas le risque de complications postopératoires. Il est important de noter que si la NKP est réalisée précocement en cas d'intubation difficile, elle contribue grandement à améliorer le taux de réussite. Néanmoins, il n'existe actuellement aucun consensus sur le moment optimal pour appliquer la NKP afin d'obtenir les meilleurs résultats. Une étude a rapporté que le taux d'intubation de la NKP appliquée pendantCPRELe temps d'application inférieur à 20 minutes était significativement plus élevé que celui du NKP appliqué plus de 20 minutes plus tard.
Les patients présentant une canulation difficile des voies biliaires tireront le plus grand bénéfice de cette technique s'ils présentent une protrusion du mamelon ou une dilatation importante des voies biliaires. De plus, il a été rapporté que, dans les cas d'intubation difficile, l'utilisation combinée de la technique TPS et de la technique NKP présente un taux de réussite supérieur à leur application isolée. L'inconvénient est que les incisions multiples pratiquées au niveau du mamelon augmentent le risque de complications. Par conséquent, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer s'il est préférable d'opter pour une pré-incision précoce afin de réduire le risque de complications ou de combiner plusieurs mesures correctives pour améliorer le taux de réussite des intubations difficiles.
VII.Fistulotomie au couteau-aiguille, NKE
La technique NKF consiste à perforer la muqueuse à l'aide d'un bistouri à aiguille environ 5 mm au-dessus du mamelon, puis à inciser couche par couche en direction de 11 heures à l'aide d'un courant mixte jusqu'à identifier une structure orificielle ou un écoulement biliaire. Un guide est ensuite utilisé pour détecter l'écoulement de la bile et inciser le tissu. Une intubation sélective du canal cholédoque est réalisée au niveau de l'ictère. L'intervention NKF est pratiquée au-dessus de l'orifice du mamelon. Grâce à la présence du sinus biliaire, les lésions thermiques et mécaniques de l'orifice du canal pancréatique sont significativement réduites, ce qui peut diminuer l'incidence de la pancréatite post-endoscopique (PPE).
Une étude de Jin et al. a montré que le taux de réussite de l'intubation par laparoscopie percutanée (NKF) peut atteindre 96,3 %, sans pancréatite postopératoire. De plus, le taux de réussite de la NKF pour l'extraction des calculs est de 92,7 %. Par conséquent, cette étude recommande la NKF comme technique de première intention pour l'extraction des calculs du cholédoque. Cependant, comparée à la papillomyotomie conventionnelle, la NKF présente des risques opératoires plus élevés, notamment des complications telles que la perforation et l'hémorragie, et exige une grande expertise de la part des endoscopistes. Le choix du point d'ouverture de la fenêtre, la profondeur appropriée et la technique précise nécessitent un apprentissage progressif et une maîtrise complète.
Comparée aux autres méthodes de pré-incision, la technique NKF est plus pratique et présente un taux de réussite plus élevé. Cependant, sa maîtrise exige une pratique prolongée et une expérience continue de la part du praticien, ce qui la rend inadaptée aux débutants.
VIII. Répétition de la CPRE
Comme mentionné précédemment, il existe de nombreuses méthodes pour gérer une intubation difficile. Cependant, le succès n'est jamais garanti à 100 %. La littérature scientifique a montré que, dans certains cas d'intubation difficile du canal cholédoque, des intubations répétées et prolongées, ou l'effet de pénétration thermique d'une pré-incision, peuvent entraîner un œdème de la papille duodénale. Si l'intervention se poursuit, non seulement l'intubation du canal cholédoque risque d'échouer, mais le risque de complications augmentera également. Dans ce cas, il peut être judicieux d'interrompre l'intervention.CPREIl convient de réaliser d'abord une première intervention, puis une seconde CPRE ultérieurement si nécessaire. Une fois l'œdème papillaire résorbé, l'intubation sera facilitée lors de la CPRE.
Donnellan et al. ont réalisé une seconde expérience.CPREL'opération a été réalisée sur 51 patients dont l'ERCP avait échoué après une pré-incision à l'aiguille-couteau, et 35 cas ont été couronnés de succès, et l'incidence des complications n'a pas augmenté.
Kim et al. ont réalisé une seconde CPRE chez 69 patients chez lesquels la première intervention avait échoué.CPREAprès une pré-incision à l'aiguille-couteau, 53 cas ont été traités avec succès, soit un taux de réussite de 76,8 %. Les cas restants, pour lesquels la première intervention a échoué, ont également fait l'objet d'une troisième CPRE, avec un taux de réussite de 79,7 %. Les interventions multiples n'ont pas augmenté la fréquence des complications.
Yu Li et al. ont réalisé une chirurgie secondaire électiveCPRESur 70 patients chez lesquels la CPRE a échoué après une pré-incision à l'aiguille-couteau, 50 ont présenté un succès. Le taux de réussite global (première CPRE + CPRE secondaire) a atteint 90,6 %, sans augmentation significative de l'incidence des complications. Bien que l'efficacité de la CPRE secondaire ait été démontrée, l'intervalle entre deux interventions ne doit pas être trop long, car dans certains cas particuliers, un drainage biliaire retardé peut aggraver la situation.
IX. Drainage biliaire sous échoendoscopie (EUS-BD)
L’échoendoscopie biliaire (EUS-BD) est une procédure invasive qui consiste à ponctionner la vésicule biliaire depuis l’estomac ou le duodénum sous contrôle échographique, puis à pénétrer dans le duodénum par la papille duodénale et à réaliser l’intubation biliaire. Cette technique comprend les approches intrahépatique et extrahépatique.
Une étude rétrospective a rapporté un taux de réussite de 82 % pour l'échoendoscopie biliopancréatique (EUS-BD), avec une incidence de complications postopératoires de seulement 13 %. Dans une étude comparative, l'EUS-BD, comparée à la technique pré-incisionnelle, a présenté un taux de réussite d'intubation plus élevé (98,3 %), significativement supérieur aux 90,3 % obtenus avec la technique pré-incisionnelle. Cependant, à ce jour, comparativement aux autres techniques, les recherches sur l'application de l'échoendoscopie dans les cas difficiles restent insuffisantes.CPREintubation. Les données sont insuffisantes pour prouver l'efficacité de la ponction des voies biliaires guidée par échoendoscopie dans les cas difficiles.CPREL'intubation. Certaines études ont montré qu'elle réduisait le rôle de la PEP postopératoire. Ce rôle n'est pas convaincant.
X.Drainage cholangio-hépatique percutané (DCTP)
La PTCD est une autre technique d'examen invasive qui peut être utilisée en association avecCPREPour l'intubation difficile des voies biliaires, notamment en cas d'obstruction biliaire maligne, cette technique consiste à introduire une aiguille de ponction par voie percutanée dans le canal cholédoque, à le ponctionner au niveau de la papille, puis à intuber le canal cholédoque par voie rétrograde à travers un cathéter réservé.fil guideUne étude a analysé 47 patients présentant une intubation difficile des voies biliaires ayant subi une technique PTCD, et le taux de réussite a atteint 94 %.
Une étude de Yang et al. a souligné que l'application de l'échoendoscopie biliaire (EUS-BD) est manifestement limitée en cas de sténose hilaire et de nécessité de ponctionner le canal biliaire intrahépatique droit, tandis que la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (PTCD) présente l'avantage de suivre l'axe du canal biliaire et d'offrir une plus grande flexibilité dans le choix des dispositifs de guidage. L'intubation du canal biliaire est indiquée chez ces patients.
La PTCD est une opération complexe qui exige une formation systématique de longue durée et la réalisation d'un nombre suffisant d'interventions. Elle est difficile à réaliser pour les novices. La PTCD est non seulement difficile à opérer, mais…fil guidepeut également endommager le canal cholédoque lors de sa progression.
Bien que les méthodes susmentionnées puissent améliorer considérablement le taux de réussite de l'intubation difficile des voies biliaires, leur choix doit être mûrement réfléchi.CPRELes techniques SGT, DGT, WGC-PS et autres peuvent être envisagées ; en cas d’échec, des endoscopistes seniors et expérimentés peuvent réaliser des techniques pré-incisionnelles telles que TPS, NKP, NKF, etc. ; si l’intubation sélective des voies biliaires reste impossible, une intubation secondaire programmée peut être réalisée.CPREpeuvent être sélectionnées ; si aucune des techniques ci-dessus ne peut résoudre le problème d'intubation difficile, des opérations invasives telles que l'EUS-BD et la PTCD peuvent être tentées pour résoudre le problème, et un traitement chirurgical peut être choisi si nécessaire.
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Date de publication : 31 janvier 2024